4번은 답이 될 수 없습니다.

분만중 태아평가와 임신중 태아평가는 명확히 구분되어야합니다.

• 분만 도중 late deceleration이 나타나는 가장 흔한 원인으로는 ① epidural anesthesia에 의한 maternal hypotension과 ② oxytocin stimulation에 의한 uterine hyperactivity 가 있습니다. Late deceleration 이 uteroplacental insufficiency 를 시사하긴 하지만, 분만 중에는 위 원인들에 의해 일시적으로 나타날 수 있으니, 산모의 저혈압과 과도한 자궁수축을 우선 교정해보면서 태아 상태가 호전되는지 확인하게 됩니다.

  그렇기 때문에 분만 도중 late deceleration이 나타날 때는 옥시토신을 중단하고, left decubitus positioning을 취해 IVC compression을 줄여 venous return을 늘림으로써 산모의 혈압을 높이고, fluid를 투여하여 혈압을 높이려는 initial resuscitation을 우선 시도하는 것입니다.

• 그러나 분만 중이 아닌 상황에서 갑자기 late deceleration이 나타나는 경우는 severe fetal distress를 시사하는 소견이며, 원인에 대한 평가가 빠르게 이뤄야져하고 필요한 경우 응급 제왕절개가 신속하게 이뤄져야합니다.

• 위 환자의 경우 임신 36주차, 전자간증이 확인된 산모로, 분만 중이 아닌 상황에서 발생한 갑작스러운 질출혈과 복통을 주소로 내원하였고 NST 에서 recurrent late deceleration과 absent variability가 확인됩니다. Pre-clampsia는 placental abruption의 risk factor 알려져 있는데, ante-partum bleeding, abdominal pain, fetal distress를 보이고 있는 임상 상황을 미뤄봤을 때 placental abruption이 강력하게 의심되는 상황입니다.

• 즉, Late deceleration이 보이는 산모에서 initial action 을 우선 고려하는 것은 분만 도중 상황에 해당하며, 분만도중이 아닐 시에 late deceleration이 보이는 것은 severe fetal distress를 시사하는 소견이며 즉각적인 제왕절개가 필요합니다.

• 위 내용과 별개로, 해당 문제의 환자는 갑작스런 복통과 출혈 (antepartum bleeding)을 주소로 내원한 환자이므로, antepartum bleeding의 원인들에 대한 감별 및 management 차원에서 접근해야하는 문제입니다.

  
  

유사문항-

2013 PE 산부인과 4번 : 분만 중이 아닌 환경에서 교통사고 후 갑작스런 질출혈과 복통발생, late deceleration & decreasing variability → r/o placental abruption, 응급 제왕절개 필요

2016 PE 산부인과 2번 : 진통으로 내원, 분만중인 환자, late deceleration → initial action 후 제왕절개

2018 PE 산부인과 11번 : 진통이 시작되고, 분만중인 환자. late deceleration & decreased variability → initial action 후 제왕절개

2021 PE 산부인과 3번 : 유도분만중인 환자, recurrent late deceleration & decreased variability → 옥시토신 중지(initial action) 후 호전없으면 제왕절개 고려

안녕하세요 헤이즐 선생님,

해설에 의문이 들어 문의드립니다~

1. 전자간증의 진단 기준 상, HTN에 요단백 2+이 있어야 전자간증에 해당될 듯 합니다. 위 환자는 요단백 1+로, 전자간증에는 해당 안 되지 않나요?

2. 또한, 언급해주신 2018 PE 산부인과 11번 문제 처럼, 자궁경부의 변화와 더불어 규칙적인 자궁 수축이 있는 환자로, 조기 산통에 해당한다고 생각합니다. (2018년 문제의 경우 조기산통은 아니고, 산통으로 보겠지만요. 두 문제 모두 자궁경부의 점진적 변화를 제시해주지는 않았습니다)

따라서, 2018년 문제에서와 마찬가지로, ‘분만 과정 중의 Late decel 문제’로 풀어야 하지 않나 싶습니다.

2018년 문제에서 ‘기운찬곰’님과 ‘잼잼잼’님의 질의응답을 보면, 응급제왕절개와 수액공급 두가지 중에서는 수액공급을 골라야 한다고 했습니다.

따라서 이 문제에서도 응급제왕절개와 측와위 중에서 측와위를 먼저 시행하고, 해결되지 않을 경우 응급제왕절개를 함이 맞지 않나요??

3. 만약 위 case가 확실히 placental abruption (USG 상 태반 주위 고음영 덩이 등 제시)이라면, late decel등의 fetal distress 소견이 있으니 C/S을 진행할 것 같긴 합니다. 고혈압이 물론 태반조기박리의 위험인자이고, 증상으로 출혈이 가능하긴 합니다만, 위 문제처럼 태반 조기 박리를 확진하지 않은 상황에서도 placental abruption을 추정하고 C/S을 진행해도 괜찮나요?

안녕하세요, 문의 감사합니다.

1. 말씀하신 대로, 현재 제시된 요단백 (1+) 수치만으로는 명확한 전자간증 진단 기준에 완전히 부합한다고 보기는 어렵습니다. 그러나 고혈압 (150/90mmHg)과 함께 나타난 이 소견은, 비록 진단 기준에 미치지 못하더라도, 태반 이상 및 태반조기박리의 위험 인자 중 하나를 시사하는 정보로 해석될 수 있습니다. 문제 풀이의 핵심 단서는 아니지만, 전반적인 위험도를 평가하는 데 있어 참고할 수 있는 배경 정보로 이해하는 것이 좋겠습니다.

2. 이 환자가 조기 산통이 있는 것은 맞지만, 분만 과정 중의 late decel 문제로 풀수는 없습니다.

   
   

   문제를 풀 때 많은 분들이 간과하는 부분이 있는데,

   모든 문제를 풀 때 사실 가장 중요하게 보셔야 하는 부분은 chief complaint입니다.
   (문제를 풀 때 주소를 파악하는 것이 그 무엇보다 중요하다고 생각합니다.) 임상 정보가 비슷하더라도 chief complaint 차이로 impression 이 완전히 달라질 수 있습니다.

   
   

   여기서 환자는 복통과 산전 질출혈을 주소로 내원하였고, 이 정보만으로도 반드시 placental abruption을 떠올려야합니다.

   이 문제를 풀때의 사고 흐름은,

   복통과 산전 질출혈 → 산과적 응급상황 감별 → 태반박리 → 응급 → 규칙적인 자궁수축, 자궁경부개대, late decel 도 동반 → 초응급 → 수술 순서로 이어져야합니다.

   즉, placental abruption이 동반된 상황에서 cervical dilatation이 4cm 확인된 상황이고, 태반 박리만으로도 응급상황인데 분만까지 진행되고 있으면 산모와 태아에게 치명적인 상황입니다. 따라서 안정화를 시도해볼 것이 아니고, (아마 안정화도 안될 가능성이 높은) 초각을 다투는 응급 상황이므로 당장 수술방을 밀고 들어가는 것이 맞습니다.

   
   

   언급하신 18년도 산부인과 11번 문제는 환자의 주소가 “진통으로 내원”입니다. 그래서 임상 접근도 달라집니다. 해당 문제에서는

   진통으로 내원 → 두위, 자궁경부 3 cm 확장, 60% 소실, 하강 –2 (여기까지는 수술 적응증 없음) → NST 상 recurrent late decel & decreased variability 확인 → non reassuring fetal status

   순서로 사고의 흐름이 이어지기 때문에 분만중 발생한 late decel로 접근하는 것이 맞습니다. 따라서 응급 제왕절개를 준비하지만, 그 사이 소생술을 시도해볼 수 있는 여지가 있는 것입니다.

   
   이 문제에서 질문자님의 사고 흐름을 요약하자면
   [규칙적인 진통과 자궁경부 개대 → late decel → 분만중에 발생한 late decel → 초기소생술 및 응급 제왕절개 준비] 의 흐름이 되는데, 이 흐름에서는 가장 중요한 정보인 산전 질출혈이 빠져 있는 상태라고 볼 수 있습니다. 문제를 풀 때 주소부터 출발하면 훨씬 더 명확하게 답에 도달할 수 있습니다.

3. 환자의 chief complaint 를 통증을 동반한 산전 질출혈로 주어진건 아주 중요한 단서이며 태반박리를 확실하게 의도하고 낸 문제라고 해석해도 아무 이상이 없습니다. 당연히 임상에서는 bed side sono로 확인은 하겠지만, 초음파 소견이 주어지지 않더라도 주소만으로도 placental abruption을 강력하게 의심해야합니다. 고혈압이나 단백뇨가 주어지지 않더라도요.

   또, 초음파는 확진에 도움을 줄 수 있으나, 모든 박리 케이스에서 명확하게 혈종이 관찰되는 것은 아니며, 초음파가 음성이라도 증상이 강력히 의심되면 임상적 판단이 우선할 수 있습니다.

   
   2014년도 문제이기에 문제 복원 자체가 미흡할 수도 있고, 전공의시험이 문제 자체를 굉장히 불친절하게 설계해주는 특성도 있지만, 모든 걸 다 고려했을 때도 여기서 impression을 조기태반박리로 잡는 것은 전혀 무리가 아니라고 생각합니다.

덕분에 제대로 이해하고 갑니다 ㅎㅎ

2018년 문제랑 비슷해보여서 매몰된 것 같은데, 그러고보니 C.C 위주의 사고를 하지 못했네요!

상세한 설명 덕에 제가 무엇을 놓쳤는지 이해했습니다

매번 신경써 답변해주셔서 감사합니다. 연휴 잘 보내시고 건강하세요!!