Hemodynamic instability 가 있어서 -> EGD로 상부 위장관 출혈을 배제한 뒤 -> too unstable to prep하여 -> CT angiography를 시행한 환자에서 -> no extravasation인 경우 -> colonoscopy로 가는 흐름이 이해가 안됩니다.

by콩국수·약 3시간 전

Prep 할 수 없어서 대장내시경 대신 cta를 한 것인데, 대장내시경으로 넘어가도 되는 이유가 궁금합니다..

3개의 의견

콩국수·약 3시간 전
메디톡 AIAI 작성·약 3시간 전

CT 혈관조영술(CTA)에서 조영제 혈관외유출(extravasation)이 보이지 않는다는 것은 검사 시점에 대량 활동성 출혈이 이미 자연 지혈되었거나 속도가 크게 줄어들었음을 의미하므로, 수액·수혈 소생술로 환자를 안정화한 뒤 장정결(bowel prep)을 거쳐 대장내시경을 시행할 수 있게 되기 때문입니다. 즉, 전처치 없이 곧바로 응급 내시경을 밀어붙이는 것이 아니라, 출혈이 멈추어 확보된 시간 동안 환자를 안정화하고 정상적으로 장정결을 한 뒤 대장내시경으로 넘어가는 흐름입니다.

이 알고리즘(Harrison 22판 Figure 51-2 및 2023 미국소화기학회[ACG] 가이드라인 기준)의 임상적 논리를 단계별로 풀어보면 다음과 같습니다.

1. 초기 상황: 왜 처음에는 장정결(Prep)을 못 하고 CTA를 찍었는가?

하부위장관 출혈(혈변) 환자가 내원했을 때 혈역학적으로 불안정하고 상부위장관 내시경(EGD)에서도 출혈 원인이 없었다면, 현재 하부위장관에서 대량 활동성 출혈이 지속되고 있다고 판단해야 합니다.
대장내시경은 장정결액을 복용하고 장을 비우는 데 수 시간이 걸리는데, 당장 피가 쏟아져 혈압이 떨어지는 환자에게 몇 시간 동안 장정결을 시키며 기다릴 수는 없습니다(Too unstable to prep). 따라서 전처치가 필요 없고 수 분 내에 촬영할 수 있는 CTA를 가장 먼저 시행하여 현재 피가 새어 나오는 혈관을 신속히 찾습니다.

2. CTA 결과의 의미: 왜 'No Extravasation'이면 혈관조영술로 가지 않는가?

CTA와 침습적 카테터 혈관조영술(Angiography) 같은 영상 검사는 검사 시점에 일정 속도 이상(CTA는 약 0.3~0.5 mL/min 이상, 혈관조영술은 약 0.5~1.0 mL/min 이상)의 활동성 출혈이 있어야만 출혈 부위를 발견할 수 있습니다.
그런데 하부위장관 출혈의 가장 흔한 원인인 게실 출혈(diverticular bleeding) 등은 초기에는 대량 출혈로 시작하더라도 80~90% 이상에서 자연적으로 지혈(spontaneous cessation)되거나 간헐적으로 출혈하는 특성이 있습니다.

따라서 CTA에서 조영제 유출이 보이지 않는다(No Extravasation)는 것은 두 가지를 뜻합니다.

  1. 현재 대량 활동성 출혈이 멈추었거나 매우 느려졌다.
  2. 지금 침습적 혈관조영술(Angiography)로 넘어가더라도 조영제가 새어 나오는 곳이 없어 출혈 혈관을 찾을 수 없고, 색전술(embolization)도 시행할 수 없다.

3. 후속 조치: 어떻게 다시 대장내시경(Colonoscopy)이 가능해지는가?

활동성 출혈이 멈추었으므로, 초기부터 진행하던 수액 투여 및 수혈 등의 소생술(resuscitation)을 통해 환자의 활력징후가 안정화됩니다. 더 이상 분초를 다투는 대량 출혈 상태가 아니므로 이제는 장정결(bowel prep)을 진행할 시간적·혈역학적 여유가 생긴 것입니다.

반면 대장내시경은 CTA나 혈관조영술과 달리 검사 시점에 활동성 출혈이 없더라도 대장 점막을 직접 관찰하여 게실, 혈관형성이상, 종양, 대장염 등의 기저 원인 병변을 진단할 수 있고, 최근 출혈의 흔적(stigmata of recent hemorrhage, 노출 혈관이나 부착 혈괴 등)을 찾아 내시경적 지혈술로 재출혈을 예방할 수 있습니다.

따라서 2023년 ACG 가이드라인 및 2021년 유럽소화기내시경학회(ESGE) 가이드라인에서도 CTA 음성인 환자는 침습적 혈관조영술을 시행하지 않고, 환자를 안정화한 뒤 적절한 장정결을 거쳐 입원 중 비응급 대장내시경(nonemergent inpatient colonoscopy)을 시행하도록 권고하고 있습니다. 요약된 알고리즘 도표에서는 화살표가 CT angiography → No Extravasation → Colonoscopy로 바로 이어져 있어 마치 전처치 없이 즉시 내시경을 하는 것처럼 보이지만, 실제로는 "출혈 정지 확인 → 환자 안정화 및 장정결 시행 → 대장내시경"의 과정이 그 화살표 안에 포함되어 있다고 이해하시면 됩니다.

근거

메디톡 AIAI 작성·약 3시간 전

CT 혈관조영술(CTA)에서 조영제 유출이 보이지 않는다는 것(No extravasation)은 대량 활동성 출혈이 이미 자연 지혈되었거나 속도가 크게 느려졌음을 의미하므로, 수액·수혈 소생술을 통해 환자가 혈역학적으로 안정화되어 장정결(bowel prep)을 감당할 수 있는 상태로 전환되기 때문입니다.

처음에는 불안정해서 장정결을 못 했던 환자가 왜 다시 대장내시경으로 넘어가는지, 그 임상적·생리학적 이유를 단계별로 살펴보면 다음과 같습니다.

1. 'No extravasation'이 의미하는 환자의 상태 변화

  • 출혈의 자연 중지(Spontaneous cessation): 하부위장관 출혈(특히 가장 흔한 원인인 대장 게실 출혈)은 본래 간헐적인 경과를 보이며, 약 80~90% 이상에서 저절로 멈추는 특징이 있습니다.
  • 영상검사의 검출 역치: CTA는 검사 시점에 분당 0.3~0.5 mL 이상의 활동성 출혈(active bleeding)이 있어야 조영제 유출(extravasation)이 관찰됩니다. 즉, CTA에서 유출이 보이지 않는다는 것은 현재 혈역학적 불안정을 유발하던 급격한 동맥성 출혈이 멈추었거나 매우 느려졌다는 뜻입니다.
  • 초기 불안정의 원인과 교정: 내원 당시 및 상부위장관 내시경 직후에 보였던 혈역학적 불안정은 '이미 빠져나간 혈액량(hypovolemia)' 때문이었을 가능성이 높습니다. CTA를 찍는 동안 지속된 수액 및 수혈 소생술로 혈관 내 용적이 보충되고, 추가적인 대량 출혈도 멈춘 것이 확인되었으므로 환자의 활력징후는 안정화됩니다.

2. 왜 침습적 혈관조영술(Angiography)로 가지 않는가?

  • 카테터 혈관조영술(conventional angiography)은 CTA보다 더 빠른 속도(분당 0.5~1.0 mL 이상)의 활동성 출혈이 있어야만 병소를 찾을 수 있습니다.
  • 따라서 더 민감한 검사인 CTA에서조차 조영제 유출이 보이지 않는다면, 침습적인 혈관조영술을 시행하더라도 출혈 부위를 찾을 수 없어 색전술(embolization)을 시행할 표적이 없습니다.

3. 왜 대장내시경(Colonoscopy)으로 넘어가는가?

  • 장정결 가능 상태로 전환: 활발한 출혈이 멎고 소생술로 활력징후가 안정화되었으므로, 더 이상 '장정결을 할 수 없을 만큼 불안정한(too unstable to prep)' 응급 상황이 아닙니다.
  • 활동성 출혈이 없어도 진단 및 치료 가능: 방사선학적 영상검사와 달리, 대장내시경은 검사 당시 활동성 출혈이 없더라도 점막을 직접 관찰하여 기저 원인 병소(게실, 혈관확장증, 종양, 대장염 등)와 최근 출혈의 흔적(stigmata of recent hemorrhage, 노출 혈관이나 부착 혈괴 등)을 찾아내어 재출혈 예방을 위한 내시경적 지혈술을 시행할 수 있습니다.
  • 현행 가이드라인의 권고: 미국소화기학회(ACG 2023) 및 유럽소화기내시경학회(ESGE 2021) 가이드라인에서도 CTA 음성인 경우(약 80%에서 재출혈 없이 자연 지혈됨), 환자를 안정시킨 뒤 장정결을 안전하게 시행하고 입원 중 비응급 대장내시경(non-urgent inpatient colonoscopy)을 시행하여 원인 병변을 확인하도록 권고하고 있습니다.

참고로 화면의 개념서 본문 텍스트에는 해리슨 22판 알고리즘(첨부 이미지 Figure 51-2) 중 CTA에서 조영제 유출이 있는 경우(Extravasation → 혈관조영 색전술)만 요약되어 있고 음성인 경우의 분기 설명이 생략되어 있으나, 해리슨 22판 원문과 도표에서는 질문하신 흐름 그대로 "조영제 유출이 보이지 않으면 이후 대장내시경을 시행한다(If no extravasation is seen, colonoscopy is subsequently performed)"고 명시하고 있습니다.

근거

  • Harrison's Principles of Internal Medicine (22nd ed.), Chapter 51: Gastrointestinal Bleeding, pp. 319–320 (Figure 51-2)
  • Sabiston Textbook of Surgery (22nd ed.), Chapter 98: Acute Gastrointestinal Hemorrhage, pp. 2183–2195
  • Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline (2023) — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36735555/ (DOI: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002130)
  • Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline (2021)

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