BB은 혈역학적 이상없이 폐부종만 있는 경우에도 새로 증량, 재개, 시작이 안되는거죠?

네, 맞습니다. 혈역학적으로 안정되어 있더라도 폐부종이 남아있다면 베타차단제의 신규 시작이나 증량은 피해야 합니다.

폐부종은 체액 과다(울혈, congestion)가 지속되고 있는 급성 심부전의 대표적인 징후입니다. 베타차단제는 심장의 수축력을 떨어뜨리는 음성 변력 작용이 있어, 급성 울혈 상태에서 투여할 경우 심박출량을 감소시켜 폐부종을 더욱 악화시킬 위험이 있습니다.

현행 2021 ESC 심부전 가이드라인은 베타차단제의 시작 및 증량 조건으로 임상적(혈역학적) 안정성뿐만 아니라 환자가 '정상 체액량(euvolemic)' 상태에 도달할 것을 필수 조건으로 명시하고 있습니다.

또한 Harrison 내과학 교과서(22판)에서도 급성 비대상성 심부전(ADHF)의 치료 단계를 다음의 순서로 명확히 위계를 두고 있습니다.

1. 혈역학적 안정화 (hemodynamic stabilization)
2. 울혈 해소 (decongestion)
3. 만성 관리로 전환하며 베타차단제 등 약제 도입 (institution of appropriate disease-modifying therapy)

즉, 혈압이 오르고 혈역학적으로 안정이 되었더라도 폐부종이라는 체액 과다 징후가 남아있다면, 우선적으로 이뇨제나 혈관확장제 등을 통해 울혈을 완전히 해소(decongestion)하는 데 집중해야 합니다. 개념서에 서술된 내용처럼 베타차단제의 시작, 재개 및 증량은 체액 과다가 모두 해결된 이후에 시도하는 것이 원칙입니다.

근거

• 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368)
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) p.2030-2043, p.2156-2168

네, 맞습니다. ACEi/ARB/ARNI, MRA, SGLT2 억제제는 베타차단제처럼 "체액 과다(폐부종)가 완전히 해소되어 정상 체액량(euvolemic) 상태에 도달해야 한다"는 엄격한 시작 조건이 없습니다.

베타차단제는 심근 수축력을 떨어뜨리는 음성 변력 작용(negative inotropic effect)이 있어, 폐부종과 같은 울혈 상태에서 투여하면 심박출량을 감소시켜 증상을 악화시킬 위험이 큽니다. 하지만 질문하신 나머지 세 가지 약제는 심장 수축력을 직접적으로 억제하지 않습니다. 오히려 혈관을 확장해 심장의 후부하를 줄여주거나(ACEi/ARNI), 이뇨 작용을 돕는 효과(SGLT2i, MRA)가 있어 투여 시 폐울혈 해소에 도움을 줄 수 있습니다.

따라서 현행 심부전 가이드라인(2022 AHA/ACC/HFSA 및 2023 ESC 지침)에서는 급성 심부전으로 입원한 환자가 심인성 쇼크나 심각한 저혈압 등 급성기를 벗어나 '혈역학적으로 안정화'되었다면, 약간의 울혈이 남아있더라도 퇴원 전에 이 약제들을 신속히 시작하고 최적화(GDMT)할 것을 강력히 권고합니다.

다만 체액 과다(폐부종) 유무가 기준이 아닐 뿐, 각 약제의 고유한 부작용을 막기 위한 다른 시작 조건들은 존재합니다.

• ACEi / ARB / ARNI: 수축기 혈압이 충분히 유지되는지(심한 저혈압 주의)와 급성 신기능 악화 여부를 기준으로 시작합니다.
• MRA: 혈청 칼륨 수치(고칼륨혈증 주의)와 중증 신기능 저하 여부를 확인 후 투여합니다.
• SGLT2 억제제: 혈압 저하나 신기능 악화에 미치는 영향이 매우 적어, 개념서 마지막에 적힌 대로 혈역학적 안정화 초기(이뇨제 정맥 투여 중이라도)에 가장 안전하고 빠르게 시작할 수 있는 약제입니다.

결론적으로, 폐부종 등 울혈의 완전한 해소가 필수 조건인 약제는 베타차단제가 유일하며, 나머지 심부전 표준 약제들은 혈역학적 안정과 각 약제의 금기 사항(심한 저혈압, 신부전, 고칼륨혈증 등)만 없다면 입원 중에 조기 시작하는 것이 원칙입니다.

근거

• 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure (https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001063)
• 2023 ESC Guidelines for the management of heart failure focused update (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195)