LCIS는 병변을 잘라도 이후에 F/U을 하는 순한 병변인데 왜 ALH는 절제생검을 하죠?

질문자님이 알고 계신 "LCIS는 추적 관찰, ALH는 절제생검"이라는 양분된 구분은 현행 기준과 다릅니다. 실제로는 두 병변 모두 본질적으로 같은 '소엽 종양(Lobular Neoplasia)' 스펙트럼에 속하며, 현행 진료 지침과 교과서에서는 ALH와 전통적(Classic) LCIS 모두 조건부 추적 관찰을 권고하고 있습니다.

고위험 병변을 진단받았을 때 수술적 절제(절제생검)를 고민하는 근본적인 이유는 '조직학적 저평가(Histologic underestimation, Upgrade)' 위험 때문입니다. 중심침생검(CNB)으로 채취한 얇은 조직 주변에 진짜 침윤성 암이나 관상피내암(DCIS)이 숨어있을 수 있기 때문입니다.

그러나 무조건적인 절제보다는 병변의 성격에 따라 방침이 세분화되어 있습니다. 미국유방외과학회(ASBrS) 가이드라인과 현행 외과 교과서(Sabiston 22판)에 따른 정확한 기준은 다음과 같습니다.

1. ALH와 전통적 LCIS는 추적 관찰이 가능합니다.
ALH와 전통적(Classic) LCIS는 숨어있는 암이 발견될(Upgrade) 확률이 비정형 관상피증식증(ADH)에 비해 상대적으로 낮습니다. 따라서 영상 소견과 조직검사 결과가 일치(concordant)하고 우연히 발견된 작은 병변이라면, 수술적 절제 없이 영상 및 임상적 추적 관찰(F/U)을 하는 것이 표준 권고 사항입니다.

2. 다형성/개화성 LCIS는 반드시 절제해야 합니다.
LCIS라고 해서 늘 추적 관찰만 하는 것은 아닙니다. LCIS 중에서도 세포 모양이 험악한 다형성(Pleomorphic) LCIS나 개화성(Florid) LCIS는 관상피내암(DCIS)에 준하는 공격적인 암 전구체로 간주됩니다. 이 경우에는 반드시 수술적 절제생검을 통해 음성 절제연(Negative margin)을 확보해야 합니다.

3. 영상-병리 불일치 시에는 절제합니다.
ALH나 전통적 LCIS라 하더라도, 초음파/유방촬영술에서는 강하게 악성이 의심되는데 조직검사 결과만 ALH/LCIS로 나왔다면 주변에 암이 놓쳤을 확률이 큽니다. 이때는 절제생검을 시행합니다.

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[개념서 서술에 대한 참고]
보시고 있는 개념서에는 ADH, ALH, LCIS가 모두 "암이 동반되어 있을 확률이 있으므로 제거 필요"로 동일하게 묶여 있습니다.
이는 바늘생검 후 조직학적 저평가 우려 때문에 모든 고위험 병변을 수술로 떼어내던 과거의 보수적 기준이 반영되어 있거나, 고위험 병변의 특성을 단순화하여 서술한 것입니다. 현행 Sabiston 22판과 진료 지침에서는 ADH는 높은 상향 진단율(약 20% 이상) 때문에 일반적으로 절제가 권고되지만, ALH와 전통적 LCIS는 환자 특성에 맞춰 수술을 생략하고 추적 관찰할 수 있도록 기준이 완화되어 있으므로 학습에 참고하시기 바랍니다.

근거

• Sabiston Textbook of Surgery (22nd Ed.) p.832 (American Society of Breast Surgeons 가이드라인 인용 부분) 및 p.1368~1418
• 외과학 (3판, 대한외과학회) p.843~844
• American Society of Breast Surgeons (ASBrS) Consensus Guideline. Resource Guide: Surgical Management of Benign or High-Risk Lesions (https://www.breastsurgeons.org/docs/statements/asbrs-ccs-concordance.pdf)