lactic acidosis가 대다수의 대사성 산증상황 아닌가요? lactic acidosis때 하트만을 피하면 산증 때 보통 무슨 수액을 줘야하나요

젖산산증(Lactic acidosis)은 외과적 응급상황이나 중환자실에서 매우 흔히 마주하는 대사성 산증의 원인이지만, 전체 대사성 산증의 절대 다수라고 단정하기는 어렵습니다. 또한 젖산산증 시 하트만 용액(Lactated Ringer's)을 피해야 한다는 것은 과거의 시각으로, 현행 표준 지침에서는 오히려 하트만 용액을 일차적으로 권장하고 있습니다. 만약 간부전 등 특수한 상황으로 하트만 용액을 불가피하게 피해야 한다면 플라즈마라이트(Plasma-Lyte)를 대체 수액으로 가장 권장합니다.

질문하신 두 가지 쟁점에 대해 교과서 원문과 최신 임상 지침을 바탕으로 구체적인 이유를 설명해 드립니다.

1. 젖산산증이 대다수의 대사성 산증 상황인가?
Harrison 내과학(22판) 및 외과학(3판) 교과서에 따르면 젖산산증은 쇼크, 심부전, 패혈증 등 조직 관류가 저하된 상황에서 발생하는 '음이온차(Anion Gap) 증가형 산증'의 가장 중대하고 흔한 원인이 맞습니다. 그러나 대사성 산증에는 당뇨병성 케톤산증(DKA), 신부전(요독증)은 물론, 설사나 신세뇨관 산증으로 인한 '정상 음이온차 산증' 등 다른 원인도 큰 비중을 차지하므로 젖산산증이 대사성 산증의 절대적인 전부 또는 대다수라고 보기는 어렵습니다.

2. 젖산산증 시 하트만 용액을 피해야 하는가? 그리고 대체 수액은?

• 하트만 용액은 금기가 아닙니다:
  젖산산증 환자에게 하트만 용액을 쓰면 산증이 악화한다는 우려는 대표적인 임상적 오해(myth)입니다(StatPearls 2025). 하트만 용액에 포함된 것은 젖산(Lactic acid)이 아니라 염기 완충제 역할을 하는 '젖산나트륨(Sodium lactate)'이므로 오히려 산증을 완화하는 데 도움을 줍니다. 젖산산증의 주요 원인인 패혈증 및 패혈성 쇼크의 국제 치료 가이드라인(Surviving Sepsis Campaign 2021)에서도 생리식염수 대신 하트만 용액을 포함한 균형 정질용액(Balanced crystalloids)을 일차 소생 수액으로 권고하고 있습니다.
• 대체 수액 (플라즈마라이트):
  중증 간부전 등으로 인해 젖산나트륨조차 대사하지 못하는 특단적인 상태이거나, 치료 과정에서 혈중 젖산 수치를 정확하게 추적 관찰하기 위해 하트만 용액을 기피하는 상황이 있을 수 있습니다. 이때 Sabiston 외과학(22판)에서 가장 권장하는 대안은 플라즈마라이트(Plasma-Lyte, Plasma A)입니다. 이는 젖산 대신 아세트산(acetate)과 글루콘산(gluconate)을 완충제로 포함하므로 젖산 대사의 부담이 없습니다. 생리식염수(0.9% Normal Saline) 역시 젖산이 없어 투여 자체는 가능하지만, 다량 투여할 경우 과도한 염소(Cl-) 성분이 의인성으로 '고염소혈성 대사성 산증(hyperchloremic metabolic acidosis)'을 유발해 기존 산증을 악화시킬 수 있으므로 대량 소생술에는 불리합니다.

※ 개념서 서술에 대한 안내
개념서에 "Lactic acidosis의 경우 젖산이 중탄산염으로 전환이 안되는 상태이므로 투여하지 않는 것이 원칙"이라고 서술된 부분은, 현행 최신 임상 기준과 다릅니다. 이는 극심한 간부전 등 극히 제한적인 젖산 대사 장애 상황을 일반화했거나 과거의 제품 주의사항을 따랐기 때문으로 보입니다. 현대 중환자의학 지침에서는 젖산산증을 동반한 쇼크 환자에게 오히려 생리식염수보다 하트만 용액 등 균형 정질용액을 일차적으로 사용할 것을 권고하고 있으니 학습에 참고하시기 바랍니다.

근거

• Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021
• StatPearls - Crystalloid Solutions in Intravenous Fluid Therapy (2025) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500033/)
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22판) 58장, 321장
• Sabiston Textbook of Surgery (22판) 33장
• 외과학 (3판) 4장

플라즈마라이트(Plasma-Lyte)가 하트만 용액(Lactated Ringer's)보다 우선적으로 선호되는 대표적인 상황은 1) 농축적혈구 등 혈액 제제를 동시 수혈해야 하는 경우, 2) 중증 간부전 환자, 3) 치료 중 혈중 젖산 농도를 엄격하게 추적 관찰해야 하는 경우입니다.

두 수액 모두 염소(Cl⁻) 농도를 생리적 수준으로 낮추어 대량 투여 시 고염소혈성 대사성 산증의 위험을 줄인 '균형 정질용액(Balanced crystalloids)'입니다. 하지만 세부 전해질과 완충제 조성의 차이로 인해 임상 현장에서는 다음과 같이 쓰임새가 나뉩니다.

1. 혈액 제제와의 동시 투여 (대량 출혈 및 외상 소생술)
하트만 용액에는 칼슘(Ca²⁺)이 포함되어 있습니다. 농축적혈구(pRBC) 같은 혈액 제제에는 혈액 응고를 막기 위해 구연산염(Citrate) 보존액이 들어 있는데, 하트만 용액의 칼슘과 만나면 결합하여 정맥 라인 내에 미세 혈전을 유발할 위험이 있습니다. 따라서 하트만 용액은 혈액 제제와 같은 라인으로 동시 투여하는 것이 원칙적으로 금기입니다.
반면 플라즈마라이트에는 칼슘이 포함되어 있지 않아 대량 출혈 환자의 소생술이나 수술 중 수혈이 필요할 때 혈액과 함께 안전하게 투여할 수 있습니다.

2. 중증 간부전 (Severe Hepatic Failure)
하트만 용액의 완충제인 젖산나트륨(Sodium lactate)은 주로 '간'에서 대사되어 산증을 완충하는 중탄산염(HCO₃⁻)으로 전환됩니다. 따라서 간 기능이 극심하게 저하된 급성기 간부전 환자 등에서는 젖산 대사가 지연될 수 있습니다.
이와 달리 플라즈마라이트는 젖산 대신 아세트산염(Acetate)과 글루콘산염(Gluconate)을 완충제로 사용합니다. 이 성분들은 간뿐만 아니라 근육 등 전신의 여러 조직에서 매우 빠르게 대사되므로 간 기능이 저하된 환자에게 대사적 부담을 훨씬 덜 줍니다.

3. 엄격한 젖산 클리어런스(Lactate clearance) 모니터링 시
패혈성 쇼크 등 중환자 소생술 과정에서는 조직 관류가 회복되고 있는지 확인하기 위해 혈중 젖산 수치가 감소하는 추세를 핵심 지표로 삼습니다. 앞선 답변에서 설명해 드린 대로 하트만 용액의 투여 자체가 병적인 젖산산증을 유발하지는 않지만, 대량 투여할 경우 검사 수치에 일시적으로 영향을 주어 '이 젖산 수치 상승이 환자의 상태 악화 때문인지, 투여한 수액 때문인지' 임상적 해석에 혼선을 줄 우려가 있습니다. 이럴 때 젖산 성분이 없는 플라즈마라이트를 사용하면 이러한 교란 변수를 원천적으로 차단할 수 있습니다.

요약하자면, 개념서에 플라즈마라이트의 장점으로 Ca 없음 → 혈액과 동시 투여 가능이라고 명시된 부분은 교과서 및 현행 수액 요법 원칙과 정확히 일치하는 서술입니다. 개념서에 두 수액 모두 '간부전 환자 주의'가 적혀 있는 것은 대사 능력이 전반적으로 떨어지는 간부전의 특성상 다량의 수액 자체를 신중히 투여해야 한다는 뜻으로 이해하시면 되며, 두 가지 중 불가피하게 선택해야 할 때는 플라즈마라이트가 더 안전한 대안이 됩니다.

근거

• Sabiston Textbook of Surgery (22판) 33장
• StatPearls - Crystalloid Solutions in Intravenous Fluid Therapy (2025) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500033/