외치핵은 덩이가 저절로 들어가지거나 하는 게 없나요? 또 외치핵 치료로 무조건 1st는 보존적 치료인가요?

외치핵 덩이는 안으로 들어가는(정복되는) 것이 아니라 시간이 지나면서 덩어리(혈전)가 체내로 흡수되어 가라앉는 것입니다. 또한, 혈전성 외치핵의 1차 치료가 무조건 보존적 치료인 것은 아닙니다.

자세한 해설은 다음과 같습니다.

1. 외치핵 덩이의 경과
돌출되었다가 저절로 들어가거나 손으로 밀어 넣어야 하는 환원(정복, reduction)의 개념은 치상선 상부에 위치한 내치핵(Internal hemorrhoid)을 분류할 때 쓰는 특징입니다. 반면 외치핵은 본래 치상선 아래의 항문 상피에 위치하므로 안으로 밀려 들어가는 개념 자체가 적용되지 않습니다.

갑자기 항문 주변에 만져지는 단단한 외치핵 덩이는 피가 굳어 생긴 '혈전(thrombus)'입니다. 이는 물리적으로 안으로 들어가는 것이 아니라, 보통 발생 72시간이 지나면서 혈전이 저절로 체내에 흡수되기 시작해 크기가 줄어들고 호전되는 것입니다. 혈전이 가라앉은 후에는 피부가 늘어난 채로 남아 췌피(Skin tag)를 형성하기도 합니다.

2. 혈전성 외치핵의 치료 원칙
증상 발생 경과 시간과 통증의 정도에 따라 1차 치료가 달라집니다. 보존적 치료를 반드시 먼저 시도해야 하는 것은 아닙니다.

• 발생 초기(72시간 이내) 및 통증이 극심한 경우: 보존적 치료를 건너뛰고 즉각적으로 외과적 혈전 절제술(excision)을 시행하는 것이 훌륭한 1차 치료 옵션입니다. 수술적 절제가 통증을 훨씬 빠르게 해결하고 재발률을 낮춥니다.
• 발생 72시간 이후 또는 통증이 이미 호전되는 경우: 이미 혈전이 흡수되기 시작한 단계이므로, 이때는 수술을 피하고 온수 좌욕, 진통제 등 보존적 치료를 우선으로 시행합니다.

개념서에는 "보존적 치료 시 대부분 3일 이내에 호전, 단 호전이 되지 않는 경우 수술적 치료"라고 적혀 있어 무조건 보존적 치료를 먼저 시도하는 방침으로 읽힐 수 있습니다. 하지만 극심한 통증을 동반한 발생 초기(72시간 이내)에는 보존적 치료의 실패를 기다리지 않고 바로 수술적 절제를 시행하는 것이 미국대장항문학회(ASCRS) 현행 가이드라인 및 외과학 교과서의 권고 원칙입니다.

근거

• ASCRS Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids (2024) (https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000003276)
• 교과서 원문에서 확인한 내용:
  • 외과학 (3판) p.518-519
  • Sabiston Textbook of Surgery (22e) p.1522