ASD의 수술적응증에서 "증상이 없더라도 Qp/Qs ≥ 2.0 인 경우"가 어떤 상황을 의미하나요? 승모판의 혈류량이 증가되었단 뜻인가요?

결론부터 말씀드리면, 심방중격결손(ASD)에서 Qp/Qs 수치가 높다고 해서 승모판(Mitral valve)의 혈류량이 증가하는 것은 아닙니다. 승모판 혈류량 증가는 심실중격결손(VSD)이나 동맥관개존증(PDA)에서 나타나는 특징이며, 질문자님께서는 학습 자료의 VSD 단원에 적힌 내용(relative MS)과 ASD의 특징을 혼동하신 것으로 보입니다.

1. Qp/Qs의 의미

Qp는 폐동맥을 흐르는 폐혈류량(pulmonary blood flow)을, Qs는 대동맥을 흐르는 전신 체순환 혈류량(systemic blood flow)을 뜻합니다.
정상적인 심장에서는 폐로 가는 피와 전신으로 가는 피의 양이 같아 Qp/Qs 비율이 1:1입니다. 하지만 좌우 단락(Left-to-Right shunt)이 발생하면 폐로 가는 혈류량이 전신 순환 혈류량보다 많아지게 됩니다. 즉, 'Qp/Qs ≥ 2.0'이란 폐로 가는 피의 양이 전신으로 가는 피의 양보다 2배 이상 많아질 정도로 단락이 심한 상태를 의미합니다.

2. 혈류 역학과 승모판 혈류량의 차이

단락이 발생하는 해부학적 위치에 따라 혈류가 폭발적으로 증가하는 판막이 명확히 다릅니다.

• ASD (심방 수준의 단락):
  단락이 좌심방에서 우심방으로 일어납니다. 폐를 거쳐 좌심방으로 돌아온 풍부한 혈액의 상당 부분이 승모판을 거쳐 좌심실로 가지 않고, 결손부를 통해 곧바로 우심방으로 빠져나갑니다. 따라서 혈류량이 급증하여 용적 과부하가 걸리는 곳은 우심장의 판막들인 삼첨판(우심방→우심실)과 폐동맥판(우심실→폐동맥)입니다. 학습 자료의 ASD 단원에 상대적 삼첨판 협착(relative TS)과 상대적 폐동맥 협착(relative PS) 심잡음이 기재된 것은 이 때문입니다. 반면 승모판을 지나는 혈류는 증가하지 않습니다.

• VSD 및 PDA (심실 및 대동맥 수준의 단락):
  단락이 삼첨판보다 하부 구조에서 발생합니다. 좌심실이나 대동맥에서 우측으로 단락된 피가 폐를 거친 뒤 다시 좌심방으로 돌아오며, 이 엄청난 양의 피가 모두 승모판을 통과해야만 좌심실에 도달할 수 있습니다. 학습 자료의 VSD 단원에 "심첨부 이완기 잡음 (relative MS, Qp/Qs > 2.0임을 시사)"이라고 기재된 것은, VSD로 인해 승모판 혈류량이 폭발적으로 증가하여 상대적 승모판 협착(relative MS)이 발생했음을 의미합니다.

3. [참고] 무증상 ASD의 수술/시술 기준 (현행 가이드라인 검증)

학습 자료에 무증상 ASD의 폐쇄 기준으로 Qp/Qs ≥ 2.0이라고 서술되어 있으나, 이는 과거의 기준입니다.
현행 국제 가이드라인(2018 AHA/ACC 및 2020 ESC 성인 선천성 심질환 진료지침)에 따르면, 증상이 없더라도 영상 검사상 우심방/우심실 확장이 관찰되고 Qp/Qs가 1.5를 초과(또는 1.5 이상)할 때를 유의미한 단락으로 평가하여 결손 폐쇄(카테터 시술 또는 수술)를 권고하고 있습니다.

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근거

• Sabiston Textbook of Surgery (22판) 113장 (교과서 원문에서 확인한 내용)
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22판) 249장, 280장 (교과서 원문에서 확인한 내용)
• 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30115711/)
• 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860028/)