심막염에서 aspirin, nsaids는 왜 주는거죠? 이뇨제를 주는 건 의미가 없나요?

급성 심장막염은 심부전과 같은 '체액 과부하' 상태가 아니라 심장막에 발생한 '염증' 질환입니다. 따라서 염증을 억제하는 아스피린이나 NSAIDs가 1차 치료제가 되며, 이뇨제는 염증성 삼출물을 제거하지 못할 뿐만 아니라 혈역학적 악화를 유발할 수 있어 원칙적으로 사용하지 않습니다.

1. Aspirin과 NSAIDs를 투여하는 이유
심막염의 주된 병태생리는 국소적인 염증이므로, 이를 가라앉히고 통증을 조절하는 항염증 치료가 기본이 됩니다. 2025 유럽심장학회(ESC) 가이드라인과 해리슨 내과학 최신판에 따르면, 급성 심장막염의 1차 표준 치료(First-line therapy)로 아스피린 또는 NSAIDs를 위장관 보호제, 그리고 콜히친(Colchicine)과 병용 투여하도록 권고하고 있습니다.

2. 이뇨제가 효과 없고 오히려 위험한 이유
급성 심막염으로 인해 고이는 심낭 삼출물(Pericardial effusion)은 전신의 체액이 저류된 것이 아니라, 염증 반응에 의해 발생한 국소적 삼출액입니다. 따라서 전신 체액을 줄이는 이뇨제를 사용하더라도 심낭 내의 액체는 배출되지 않습니다.

더 큰 문제는 이뇨제가 유발할 수 있는 치명적인 혈역학적 위험성입니다. 심낭 삼출물이 심장을 외부에서 압박하는 상황에서는, 심장이 혈액을 전신으로 짜내기(심박출량 유지) 위해 심장으로 들어오는 혈액량인 전부하(Preload)가 팽팽하게 유지되어야 합니다. 이때 이뇨제를 투여해 혈액량을 줄여버리면 전부하가 감소하여 심박출량이 급감하고, 심낭압전(Tamponade)과 같은 치명적인 쇼크 상태로 빠질 수 있습니다. 개념서에서 심낭압전을 유발할 수 있어 항응고치료를 금기로 명시한 것과 같은 맥락으로, 급성 심막염에서는 심박출량을 떨어뜨릴 수 있는 이뇨제 투여 역시 피해야 합니다.

(*단, 만성 압축성 심막염 등으로 인해 우심부전과 명백한 전신 체액 과부하 징후가 동반된 특수한 경우에 한하여 조심스럽게 이뇨제를 사용하기도 합니다.)

근거

• 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192)
• American College of Cardiology (ACC), Management of Acute and Recurrent Pericarditis (2020)
• Harrison's Principles of Internal Medicine (22e) 제281장 'Pericardial Disease' (p.2121-2126)

네, 심부전이나 간부전 등 전신 체액 과부하로 인해 심낭에 물이 고인 경우라면 기저 질환 치료를 위해 이뇨제를 사용할 수 있습니다.

1. 염증성 삼출액(Exudate) vs 비염증성 누출액(Transudate)
일반적인 급성 심장막염은 심막 자체에 염증이 생겨 단백질이 풍부한 끈적한 물(삼출액)이 고이는 질환입니다. 반면, 심부전이나 간부전 등으로 인해 고이는 물은 염증 때문이 아니라 혈관 내 압력이 높아지거나 삼투압이 떨어져 혈관 밖으로 맑은 물이 배어 나오는 누출액(Transudate)입니다. 엄밀히 말해 이는 염증을 뜻하는 '심막염'이라기보다는 단순 '심낭 삼출(Pericardial effusion)'에 해당합니다.

이때는 원인이 되는 전신 체액 과부하를 해결하는 것이 근본적인 치료이므로, 2025 유럽심장학회(ESC) 가이드라인에서도 심부전 울혈 징후가 동반된 경우에는 이뇨제를 적절히 사용하도록 권고하고 있습니다. 이뇨제로 전신의 체액 저류가 해소되면 심낭에 고였던 누출액도 자연스럽게 재흡수되어 줄어들게 됩니다.

2. 단, 심낭압전(Tamponade)이 동반되었다면 금기
주의할 점은 체액 과부하로 인한 심낭 삼출이라 할지라도, 물이 대량으로 고여 심장을 강하게 짓누르는 심낭압전(Cardiac tamponade) 상태로 진행했다면 이뇨제 투여는 매우 위험하다는 것입니다.

심장이 외부 압력에 눌려 이완기에 잘 펴지지 못하는 심낭압전 상황에서는, 심장으로 밀려 들어오는 피의 양(전부하, Preload)이 높게 유지되어야만 간신히 심박출량을 방어할 수 있습니다. 이때 이뇨제를 투여해 혈관 내 체액 용적을 깎아내리면, 심장으로 들어오는 피의 양이 급감하여 치명적인 쇼크 상태에 빠지게 됩니다.

따라서 혈압이 떨어지는 심낭압전 징후가 있다면 아무리 전신 체액이 과부하 된 상태라도 이뇨제 투여를 피해야 하며, 오히려 수액을 공급하며 즉각적인 심낭천자(Pericardiocentesis)로 심낭의 물을 물리적으로 먼저 빼내야 합니다.

근거

• 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis (DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192)
• 해리슨 내과학 (Harrison 22e) 281장 Pericardial Disease (교과서 원문에서 확인한 내용)