peritonitis primary, secondary 구분법

일차성(Primary)과 이차성(Secondary) 복막염의 가장 핵심적인 차이는 '복강 내 뚜렷한 원인 병소(장기 천공 등)의 유무'와 그에 따른 '외과적 수술의 필요성'입니다.

이 두 가지는 발생 기전과 원인균이 전혀 다르므로 진단과 치료 접근법이 확연히 갈립니다.

1. 발생 원인 및 기전

• 일차성(자발성) 복막염: 복강 내에 장기 천공과 같은 뚜렷한 오염원이 없이 발생합니다. 대부분 간경변증 등으로 인해 복수(Ascites)가 있는 환자에서, 장내 세균이 림프관이나 혈류를 타고 이동(Bacterial translocation)하여 복수에 감염을 일으키는 것이 원인입니다.
• 이차성 복막염: 위·십이지장 궤양 천공, 충수염 천공, 대장 게실염 천공, 외상 등 복강 내 장기가 파열되어 장 내용물이 복강 내로 쏟아지면서(Spillage) 발생합니다.

2. 원인균

• 일차성: 대개 단일 균주에 의해 발생합니다. 대장균(E. coli), 크렙시엘라(Klebsiella) 같은 장내 호기성 그람음성간균이나 연쇄상구균 같은 그람양성균이 흔합니다.
• 이차성: 장 내용물이 통째로 쏟아진 것이므로 거의 항상 혼합 감염(Mixed flora)입니다. 호기성 그람음성간균뿐만 아니라 대장에 다수 존재하는 혐기성 세균(Anaerobes)이 섞여 감염을 일으킵니다.

3. 진단 방법

• 일차성: 열이 나고 복통이 있는 복수 환자에서 복수 천자(Paracentesis)를 시행하여 복수 내 다형핵백혈구(PMN) > 250/μL를 확인하는 것이 진단 기준입니다.
• 이차성: 복수 천자는 거의 시행하지 않습니다. 반발통, 복부 경직 등의 이학적 소견과 함께 복부 CT 등의 영상 검사를 통해 천공 부위나 농양 등 원인 병소를 확인하는 것이 중요합니다.

4. 치료 원칙

• 일차성: 수술이 필요하지 않으며, 내과적 항생제 치료가 원칙입니다. 장내 세균을 커버하는 3세대 세팔로스포린(Cefotaxime, Ceftriaxone 등)을 주로 사용합니다.
• 이차성: 즉각적인 외과적 수술(병소 제거, 세척, 배액)이 필수적인 응급 질환입니다. 수술과 함께 호기성균과 혐기성균을 모두 커버하는 광범위 항생제 투여를 병행해야 합니다.

질문자님께서 보신 개념서에 일차성에는 3세대 세팔로스포린을 쓰고, 이차성에는 혐기성균을 커버하는 Metronidazole을 병합하거나 카바페넴, 피페라실린-타조박탐 같은 광범위 항생제를 사용하도록 나뉘어 있는 것은, 위와 같은 원인균(단일 감염 vs 혼합 감염)과 발생 기전의 차이를 정확히 반영한 표준적인 치료 기준입니다.

근거

• Harrison's Principles of Internal Medicine (22nd Edition) Chapter 137, Chapter 342 (pg. 1112-1118, 2637-2640)