요관폐쇄에 대한 즉각적인 감압을 할 때 신장창냄술과 요관스탠트, 도뇨관 삽입 중 무엇을 할 지 어떻게 판단하나요?

감압 방법의 선택은 **'폐색의 위치(상부 vs 하부 요로)'**와 **'방광을 통한 역행성 접근의 가능성 및 환자의 임상 상태'**에 따라 결정됩니다.

하부 요로 폐색(방광 경부 이하)일 경우 도뇨관(Foley catheter) 삽입을 시행하며, 요관 폐쇄와 같은 상부 요로 폐색에는 원칙적으로 요관 스텐트(Ureteral stent) 삽입을 먼저 고려하되, 해부학적 구조상 역행성 진입이 불가능하거나 실패한 경우 **경피적 신루 설치술(PCN, 신장창냄술)**을 시행합니다.

제시된 개념서와 진단 알고리즘(Figure 331-1)을 바탕으로 구체적인 판단 기준을 설명해 드리겠습니다.

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1. 도뇨관 삽입 (Bladder Catheter)

• 적응증: 폐색의 위치가 **방광 경부 하부(Below bladder neck)**인 경우 (예: 전립선 비대증, 신경인성 방광, 요도 협착 등).
• 판단 근거: 첨부된 진단 알고리즘의 1단계(Initial Evaluation)를 보면, 원인 불명의 신부전 환자에게 가장 먼저 '방광 카테터(도뇨관) 삽입'을 시행합니다. 이때 소변 배출(Diuresis)이 확인되면 하부 요로 폐색으로 진단되며, 카테터 유지 자체가 즉각적인 감압 치료가 됩니다. 만약 카테터를 넣었는데도 소변이 나오지 않는다면 상부 요로(요관 이상) 폐색을 의심하고 초음파 단계로 넘어갑니다.

2. 요관 스텐트 (Ureteral Stent)

• 적응증: 요관 결석, 요관 협착 등 상부 요로 폐색 시 1차적인 감압 목적.
• 시술 방법: 요도를 통해 방광경을 삽입한 뒤, 방광에서 요관을 타고 신장 쪽으로 올라가는 역행성(Retrograde) 방식으로 스텐트(Double-J stent 등)를 유치합니다.
• 판단 근거: 알고리즘 하단의 'Retrograde urography and ureteral stent considered'에 해당합니다. 방광을 통한 접근이 가능하고 스텐트가 폐색 부위(예: 결석 옆 공간)를 통과할 수 있을 때 주로 시행합니다.

3. 경피적 신루 설치술 (Percutaneous Nephrostomy, PCN / 신장창냄술)

• 적응증: 상부 요로 폐색이 있으나 요관 스텐트 삽입이 불가능하거나 실패한 경우, 또는 환자가 패혈증(Sepsis) 등으로 매우 불안정하여 신속하고 확실한 체외 배액이 필요한 경우.
• 시술 방법: 초음파나 투시 영상 유도하에 옆구리 피부를 통해 확장된 신우(Renal pelvis)로 카테터를 직접 꽂아 소변을 체외로 빼내는 순행성(Antegrade) 방식입니다.
• 판단 근거: 알고리즘 하단의 'Antegrade urography and percutaneous nephrostomy considered'에 해당합니다. 골반강 내 악성 종양으로 요관이 외부에서 심하게 압박되거나, 결석이 요관에 꽉 끼어(Impacted) 방광 아래에서 위로 올리는 스텐트가 통과하지 못할 때 선택하는 확실한 우회 감압술입니다.

요약하자면: 급성 요로 폐색 및 감염(패혈증 등)으로 응급 감압이 필요할 때, 일차적으로 도뇨관을 삽입해 하부 폐색 여부를 감별 및 해결합니다. 상부 요관의 폐쇄로 확인될 경우 내시경적 접근인 요관 스텐트를 우선 시도하며, 결석의 크기/위치, 구조적 변형 등으로 스텐트 통과가 불가능한 상황에서는 피부를 통해 신장으로 직접 배액관을 꽂는 **신장창냄술(PCN)**을 시행하게 됩니다.