울혈 있고 수축기 혈압이 90인 경우 이뇨제 먼저 쓰면 되는걸까요? 이완기 혈압은 고려 안해도 되는지 궁금합니다

수축기 혈압이 90mmHg이면서 울혈이 있는 경우, 무조건 이뇨제를 먼저 사용해서는 안 되며 '조직 관류 저하(Hypoperfusion)' 동반 여부를 반드시 먼저 확인해야 합니다. 또한, 급성 심부전의 초기 약제 선택 알고리즘은 주로 **수축기 혈압(SBP)**을 기준으로 하므로 이완기 혈압은 우선적인 고려 대상이 아닙니다.

상세한 근거와 해설은 다음과 같습니다.

1. 수축기 혈압 90mmHg, 울혈 동반 시 이뇨제 사용 여부 제공해주신 개념서에 따르면 이뇨제는 '체액과다와 울혈이 있는 모든 환자'에게 사용한다고 되어 있으나, 이는 혈압과 조직 관류가 유지되는 상황을 전제로 합니다. 수축기 혈압 90mmHg는 저혈압과 쇼크의 경계선에 있는 수치이므로, 환자의 **조직 관류 상태(Warm vs. Cold)**에 따라 치료 방침이 달라집니다.

• 관류 저하가 동반된 경우 (Cold and Wet): 사지가 차갑고, 소변량이 감소하며, 의식 저하 등 관류 저하 징후가 있다면 쇼크(Cardiogenic shock) 또는 그 직전의 상태입니다. 개념서에 명시된 "강심제: 관류저하 & SBP < 90mmHg" 기준에 부합하는 위급한 상황입니다. 이때 이뇨제를 먼저 투여하면 심장의 전부하(Preload)가 더욱 감소하여 혈압이 급강하하고 쇼크가 악화될 수 있습니다. 따라서 강심제(Inotropes)나 혈관수축제(Vasopressors)를 사용하여 혈압과 조직 관류를 먼저 확보한 뒤 이뇨제를 사용하거나 병합해야 합니다.
• 관류가 유지되는 경우 (Warm and Wet): 관류 저하 징후가 없다면 울혈 해소를 위해 이뇨제를 사용할 수 있습니다. 단, 혈압이 90mmHg로 경계선에 있으므로 혈압이 더 떨어지지 않는지 주의 깊게 모니터링하며 투여해야 합니다.

2. 이완기 혈압의 고려 여부 급성 비대상성 심부전(ADHF)의 초기 치료 방침을 결정하는 가이드라인과 시험 문제의 알고리즘에서는 **수축기 혈압(SBP)**이 절대적인 기준이 됩니다.

• 예: 혈관확장제(Vasodilator)는 SBP ≥ 110mmHg일 때 사용, 강심제는 SBP < 90mmHg일 때 사용. 따라서 약제를 선택할 때 이완기 혈압은 직접적인 분류 기준으로 사용되지 않으므로 고려하지 않아도 무방합니다. (물론 실제 임상에서는 평균동맥압(MAP)이나 관상동맥 관류를 위해 전반적인 혈압 수치를 모두 모니터링하지만, 개념 및 수험 목적의 '약제 선택 기준'은 수축기 혈압입니다.)

요약하자면, 혈압이 90mmHg일 때는 단순히 울혈이 있다고 이뇨제를 주기보다는 관류 저하 징후가 있는지 확인하여 강심제 투여가 먼저 필요한 상황인지 감별하는 것이 핵심입니다. 혈압 기준은 수축기 혈압만 우선적으로 암기 및 적용하시면 됩니다.

수축기 혈압 90mmHg 내외에서 급성 신손상(AKI)이 동반되었다면, 이는 명백한 장기 관류 저하(End-organ dysfunction) 징후이므로 이뇨제 단독 사용을 멈추고 강심제나 혈관수축제 투여를 고려하는 것이 맞습니다. 두 약제 중 우선순위는 환자의 심인성 쇼크(Cardiogenic shock) 동반 여부와 혈압 저하의 심각성에 따라 결정됩니다. 생명을 위협하는 뚜렷한 쇼크 상태라면 혈압 유지를 위해 **혈관수축제(Norepinephrine)**가 최우선이며, 혈압이 어느 정도 유지되면서 심박출량 저하로 인한 장기 관류 부족이 주된 문제라면 **강심제(Dobutamine 등)**를 우선 고려합니다.

상세한 근거와 기준은 다음과 같습니다.

1. AKI 발생의 의미 (장기 관류 저하) 수축기 혈압이 90mmHg 내외로 경계선에 있으면서 AKI가 발생했다는 것은 신장으로 가는 혈류량이 부족해져 장기 손상이 시작되었음을 의미합니다. 첨부된 이미지의 세 번째 단계인 **'Hypoperfusion with End-Organ Dysfunction (관류저하와 장기 기능 부전)'**에 해당하며, 이 상태에서는 이뇨제 불응성이나 저혈압이 나타날 수 있으므로 심박출량을 늘려주기 위한 치료가 필요합니다.

2. 강심제 vs 혈관수축제 선택 기준 제공된 개념서의 치료 지침에 따라 두 약제의 사용 목적과 적응증이 구분됩니다.

• 혈관수축제 (Norepinephrine 1st line): 단순한 관류 저하를 넘어 혈압이 급격히 떨어지고 생명 징후가 불안정한 명백한 '심인성 쇼크(Cardiogenic shock)' 상태일 때 사용합니다. 생명 유지에 필요한 최소한의 관류압(장기를 먹여 살릴 혈압)을 확보하는 것이 시급하므로 가장 먼저 투여해야 합니다.
• 강심제 (Dobutamine, Milrinone 등): 개념서에 **"관류저하 & SBP < 90mmHg"**에서 사용한다고 명시되어 있습니다. 심박출량 자체를 증가시켜 조직으로 가는 피의 양을 늘려주는 역할(Beta-1 agonist 등)을 합니다. 심한 저혈압(쇼크)까지는 아니더라도 심장 펌프 기능이 떨어져 신장(AKI) 등 장기 관류가 부족할 때 우선적으로 투여하여 심박출량을 개선합니다.

결론적으로, AKI가 발생한 수축기 혈압 90mmHg 내외의 환자에서 의식 저하나 극심한 혈압 강하 등 쇼크 징후가 동반되었다면 **혈관수축제(Norepinephrine)**를 1차로 사용하여 혈압을 올리는 것이 우선입니다. 반면, 쇼크 상태까지는 아니며 심박출량 저하로 인한 심신증후군(Cardio-renal syndrome) 형태의 관류 저하라면 심장 수축력을 높여 관류를 개선하는 **강심제(Dobutamine 등)**를 우선 투여합니다. 실제 임상에서는 혈압과 관류 상태를 모니터링하며 두 약제를 병합하여 사용하기도 합니다.

급성 심부전에서 이뇨제와 강심제의 선택은 단순히 수축기 혈압(SBP) 수치만으로 결정되는 것이 아니라, 혈압과 함께 '조직 관류 저하(Hypoperfusion) 증상의 유무'를 종합하여 판단합니다. 개념서에 명시된 SBP 90mmHg는 강심제 사용을 고려하는 중요한 기준선이지만, 기계적인 컷오프(cut-off)라기보다는 임상적인 관류 상태(Warm vs. Cold)를 함께 평가하여 약제를 선택하는 지표로 이해해야 합니다.

상세한 근거와 판단 기준은 다음과 같습니다.

1. 이뇨제와 강심제의 사용 목적과 기준 두 약제는 표적하는 환자의 상태(체액량 vs 심박출량)가 다릅니다.

• 이뇨제: 개념서에 '체액과다와 울혈이 있는 모든 환자'에게 사용한다고 되어 있으나, 이는 **조직 관류가 정상적으로 유지되는 환자(Warm and Wet)**를 전제로 합니다. 심박출량이 충분해 장기로 가는 혈류가 확보된 상태에서 체액을 빼내기 위해 사용합니다.
• 강심제: 개념서에 **"관류저하 & SBP < 90mmHg"**로 명시되어 있습니다. 심박출량 감소로 인해 혈압이 낮아지고 장기에 혈액 공급이 부족한 상태(Cold)를 교정하기 위해 심장의 수축력을 높일 목적으로 사용합니다.

2. 혈압이 90mmHg 내외로 '애매한' 경우의 약제 선택 혈압 수치가 경계선에 있어 약제 선택이 고민된다면, 숫자 자체보다는 환자의 실제 장기 관류 저하 징후(Cold signs)가 동반되어 있는지를 확인하는 것이 가장 중요합니다. 첨부된 이미지의 세 번째 단계인 'Low output(관류저하와 장기 기능 부전)' 상태에 나열된 다음의 소견들이 결정적인 기준이 됩니다.

• 사지 냉감 (Cool extremities): 손발이 차가움
• 좁은 맥압 (Low pulse pressure): 수축기와 이완기 혈압의 차이가 작음
• 신기능 저하 및 급성 신손상 (Cardio-renal syndrome, AKI): 소변량 감소 등
• 간 울혈(Hepatic congestion) 및 의식 저하

결론적으로, SBP가 90~100mmHg 내외로 애매하더라도 위와 같은 관류 저하 징후가 뚜렷하다면 강심제(또는 혈관수축제) 투여를 우선적으로 고려해야 합니다(이뇨제 불응성이 나타날 수 있기 때문입니다). 반대로 혈압이 약간 낮더라도 사지가 따뜻하고 소변량이 유지되는 등 관류 저하 징후가 없다면, 울혈 해소를 위해 이뇨제를 주의 깊게 사용할 수 있습니다. 즉, 혈압 수치와 임상적 관류 징후를 항상 세트로 묶어서 판단해야 합니다.