질문자님의 말씀이 맞습니다. Child-Pugh C 등급이면서 밀란 척도(Milan criteria)를 만족하는 간세포암 환자에게 최우선 치료(TOC)는 **간이식(Liver Transplantation)**입니다.

개념서에 BCLC D 병기의 치료로 '최선 보존적 치료(Best Supportive Care)'만 기재된 것은 일반적인 원칙을 요약한 것이며, **'간이식 대상자가 아닌 경우'**라는 전제가 생략되어 있는 것입니다.

이에 대한 상세한 근거와 해설은 다음과 같습니다.

1. BCLC D 병기의 일반적 치료 원칙 BCLC D(Terminal) 병기는 종양의 크기나 개수와 무관하게, 심각한 간기능 저하(Child-Pugh C)가 있거나 전신 수행능력이 매우 불량한(ECOG >2) 상태를 의미합니다. 이 경우 기대 여명이 3개월 미만으로 매우 짧기 때문에, 원칙적으로는 항암 치료나 수술을 견딜 수 없어 **최선 보존적 치료(Best Supportive Care)**를 시행하는 것이 맞습니다. 개념서의 표기는 이 대원칙을 설명한 것입니다.

2. 간이식이라는 중요한 예외 환자가 Child-Pugh C 상태로 간 기능이 말기에 이르렀더라도, 종양의 상태가 초기인 밀란 척도(단일 결절 5cm 이하, 또는 3개 이하이면서 각각 3cm 이하; 혈관 침범/간외 전이 없음)를 만족한다면 간이식의 절대적인 적응증이 됩니다. 간이식은 종양을 제거할 뿐만 아니라 간 기능 저하(Child-Pugh C)라는 근본적인 원인 자체를 해결할 수 있는 유일한 완치 목적의 치료이기 때문입니다.

3. 요약 및 학습 가이드 실제 임상 가이드라인과 시험 문제에서는 이를 다음과 같이 구분하여 적용합니다.

• BCLC D 환자 중 밀란 척도를 만족하는 Child-Pugh C 환자: 간이식(TOC) 시행
• BCLC D 환자 중 밀란 척도를 벗어나거나, 고령 및 동반 질환 등으로 이식이 불가능한 환자: 최선 보존적 치료 시행

따라서 개념을 암기하실 때 **"BCLC D의 기본 치료는 보존적 치료이지만, 종양이 밀란 척도를 만족하는 Child-Pugh C 환자는 예외적으로 간이식을 시행한다"**로 덧붙여서 이해하시면 완벽합니다.