강직성 척추염(AS) 치료에 메토트렉세이트(MTX)가 권장되지 않는 핵심 이유는, MTX가 AS의 주된 병변인 '축성 관절(척추 및 천장관절)의 염증'을 조절하고 방사선학적 진행(골화)을 억제하는 데 효과가 입증되지 않았기 때문입니다.

상세한 근거와 해설은 다음과 같습니다.

1. 축성 관절염(Axial disease)에 대한 csDMARDs의 무효성 강직성 척추염은 천장관절과 척추를 주로 침범하는 '축성 척추관절염(axial SpA)'입니다. 수많은 임상 연구 결과, MTX를 포함한 종래의 합성 항류마티스제(csDMARDs)는 축성 관절의 염증, 통증, 아침 강직을 개선하거나 척추가 굳어지는 대나무 척추(bamboo spine)로의 진행을 막는 데 효과가 없는 것으로 밝혀졌습니다. 따라서 ACR, EULAR 등 주요 류마티스 가이드라인에서는 축성 증상 치료 목적으로 MTX 사용을 권고하지 않으며, 개념서의 치료 흐름도처럼 NSAIDs에 불응할 경우 곧바로 생물학적 제제(TNFi, IL-17i)나 표적 합성 제제(JAKi)로 단계를 올리게 됩니다.

2. 말초 관절염(Peripheral arthritis) 침범 시의 약제 선택 AS 환자 중 일부는 무릎이나 발목 등 말초 관절염을 동반할 수 있습니다. 제시해주신 개념서에 "말초관절염: csDMARDs (sulfasalazine)"라고 명시되어 있듯이, 말초 증상이 두드러지는 경우에는 csDMARDs를 고려할 수 있습니다. 그러나 이때도 약제 간의 효능 차이로 인해 **설파살라진(Sulfasalazine)**이 우선적으로 권장됩니다. MTX는 AS 환자의 말초 관절염에 대해서도 유효성을 뒷받침할 만한 임상 데이터가 매우 부족하여 표준 치료 약제로 채택되지 못했습니다.

3. 다른 척추관절병증(SpA)에서 MTX가 사용되는 이유 (차이점) 질문자님께서 언급하신 "다른 척추관절염들"은 대표적으로 **건선성 관절염(Psoriatic arthritis, PsA)**이나 반응성 관절염(Reactive arthritis) 등을 의미하는 것으로 보입니다. 건선성 관절염 등은 척추(축성) 침범보다는 말초 관절염의 비중이 훨씬 높으며, 특히 건선성 관절염은 피부 병변(Psoriasis)이 동반됩니다. MTX는 피부 건선과 말초 관절의 염증을 억제하는 데 매우 탁월한 효과가 있으므로 이들 질환에서는 널리 쓰입니다. 반면, 강직성 척추염(AS)은 본질적으로 말초보다는 '축성' 침범이 메인인 질환이므로 MTX의 역할이 제한적인 것입니다.

요약하자면, 강직성 척추염의 근본 원인인 척추와 천장관절의 염증에는 MTX가 약효를 발휘하지 못하며, 간혹 동반되는 말초 관절염의 경우에도 '설파살라진'이라는 근거가 더 확실한 약제가 있기 때문에 AS 표준 치료 알고리즘에서 MTX가 제외된 것입니다.