상부위장관 내시경(EGD) 결과 출혈 소견이 없는 경우, 그다음 검사(대장내시경 vs CTA)는 환자의 **혈역학적 안정성(Hemodynamic stability)**에 따라 결정됩니다.

1. 혈역학적으로 불안정한 경우: 장 정결을 할 여유가 없으므로 **CTA(CT 혈관조영술)**를 우선 시행합니다.
2. 혈역학적으로 안정한 경우: 장 정결을 진행한 후 **대장내시경(Colonoscopy)**을 시행합니다.

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[상세 해설 및 근거]

흑색변(Melena)은 주로 상부위장관 출혈을 시사하지만, EGD에서 원인이 발견되지 않았다면 하부위장관(주로 우측 대장)이나 소장 기원의 출혈을 의심해야 하며, 이때부터는 하부위장관 출혈 알고리즘을 따르게 됩니다.

제시된 해리슨 22판(Harrison 22e) 알고리즘에 따르면, EGD 음성 확인 후의 접근 방식은 환자의 활력징후(혈압, 맥박 등)에 따라 명확히 나뉩니다.

1. 혈역학적 불안정이 지속되는 환자 (Hemodynamically Unstable)

• 초기 소생술에도 불구하고 활력징후가 불안정하다면, 환자는 대장내시경을 위한 장 정결(Bowel preparation)을 견딜 수 없는 상태('Too unstable to prep')입니다.
• 이 경우 **CT angiography (CTA)**를 즉각적으로 시행합니다.
• ※ 해리슨 22판 주요 변경 사항: 과거에는 이런 경우 혈관조영술(Conventional angiography)을 바로 시행하기도 했으나, 현재는 CTA를 우선 시행하여 조영제 유출(Extravasation)을 확인한 뒤, 유출이 보이면 혈관조영술 및 색전술(Embolization)로 지혈하는 것으로 알고리즘이 변경되었습니다.

2. 혈역학적으로 안정한 환자 (Hemodynamically Stable)

• 환자의 상태가 안정적이라면 대장 정결액을 복용하고 장을 비울 수 있습니다('Able to prep').
• 따라서 1차 진단 검사로 대장내시경을 시행하여 하부위장관의 출혈 부위를 직접 확인하고, 발견 시 내시경적 지혈을 시도합니다.
• (예외적으로 35세 미만, 극소량의 출혈, 정상 활력징후/혈액수치, 대장암 가족력 없음 등의 조건을 모두 만족하는 초저위험군의 경우에만 굴곡 S상 결장 내시경으로 대체할 수 있습니다.)

3. 추가 진행 단계 (원인불명 출혈) 혈역학적으로 안정한 환자에서 EGD와 대장내시경을 모두 시행했음에도 출혈 부위를 찾지 못했다면(Site not identified), 소장 출혈이나 원인불명 출혈(Obscure bleeding)로 간주합니다. 이 경우 다음 단계의 1차 검사로 **캡슐내시경(Capsule endoscopy)**을 시행하게 됩니다.