질문하신 내용에 대한 결론부터 말씀드리면, 작성자님의 이해가 정확히 맞습니다. 수술 전 검사에서 점막하(SM) 침범이 뚜렷하게 의심되면 원칙적으로 위절제술(수술)을 권고하지만, 점막(M)암으로 예상하고 내시경 점막하 박리술(ESD)을 시행한 후 최종 병리결과에서 SM1(500μm 이하)으로 확인되었고 추가 위험 인자가 없다면 '치료적 절제'로 간주하여 추가 수술을 하지 않습니다.

또한, SM1을 나누는 기준 깊이는 위, 대장, 식도 등 장기마다 해부학적 특성이 달라 동일하지 않습니다.

이에 대한 상세한 근거와 해설은 다음과 같습니다.

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1. ESD 적응증(B3)에서 수술 전/후 방침이 다른 이유

이는 수술 전 임상적 평가(Clinical staging)와 ESD 후 최종 병리적 평가(Pathological staging)의 정확도 차이 때문입니다.

• 수술 전 (임상적 평가 단계): 내시경 초음파(EUS)나 육안 소견만으로는 점막하 침범 깊이가 '정확히 500μm 이하(SM1)'인지, '500μm를 초과(SM2 이상)'하는지 완벽하게 감별하기 어렵습니다. 따라서 수술 전부터 이미 점막하(SM) 침윤이 강하게 의심되는 병변이라면, 500μm를 넘거나 림프절 전이가 동반되어 있을 위험이 상대적으로 높기 때문에 안전을 위해 위절제술 및 림프절 곽청술을 우선적으로 권고하는 것입니다. (2022/2024 한국 가이드라인 기준)
• ESD 시행 후 (최종 병리적 평가 단계): 수술 전에는 점막층(M) 국한으로 예상되어 ESD를 시행했는데, 떼어낸 조직을 현미경으로 마이크로미터 단위까지 정밀 측정해보니 **점막하 침윤 깊이가 500μm 이하(SM1)**로 확인되는 경우가 있습니다. 이 때 병변이 3cm 이하의 분화형 선암이면서, 림프/혈관 침범(LVSI)이 없고, 절제면(vertical margin)이 깨끗하다면 해당 조건에서는 림프절 전이 확률이 1% 미만으로 극히 낮다는 것이 대규모 연구를 통해 입증되었습니다. 따라서 이 경우에는 이미 시행한 ESD만으로 완치(치료적 절제)된 것으로 판단하여 추가적인 위절제술을 시행하지 않고 경과 관찰을 하게 됩니다.

2. 다른 장기(대장 등)와의 SM1 기준 차이

위장관의 부위마다 점막하층의 두께, 림프관의 분포 밀도, 림프절 전이의 위험도가 다르기 때문에 SM1(점막하층의 얕은 침범)을 정의하는 절대적 수치(μm)는 장기마다 다릅니다.

• 위 (Stomach): 500μm 이하 위는 점막하층의 림프관 분포 특성상 500μm를 넘어가면 림프절 전이 위험이 유의미하게 상승하므로 500μm를 SM1의 기준으로 삼습니다.
• 결장 및 직장 (Colon/Rectum): 1,000μm (1mm) 이하 대장은 위나 식도에 비해 점막하층에 림프관 네트워크가 비교적 성기게 분포합니다. 따라서 점막근판을 뚫고 1,000μm까지 침범하더라도 추가 위험인자가 없다면 림프절 전이율이 매우 낮아, 대장암에서는 SM1의 기준을 1,000μm로 적용합니다. (무경성/편평형 병변 기준)
• 식도 (Esophagus): 200μm 이하 식도는 점막하층에 림프관이 매우 풍부하게 발달해 있어 아주 얕은 침범만으로도 림프절 전이가 쉽게 일어납니다. 따라서 편평상피세포암의 경우 200μm 이하를 점막하 얕은 침윤(SM1)으로 훨씬 엄격하게 정의합니다.