위암

• 임상양상

  • 초기엔 대부분 무증상

  • 비특이적 증상: 상복부 불편감, 속쓰림

  • Alarm sign: 체중감소, 복통, 오심, 소화불량, 조기 포만감, 토혈/흑색변, 철결핍빈혈, 복부종괴

• 위험요인

  • 식이 요인: 오염된 수질, 소금에 절인 음식, 건조육/훈제고기/가공육

  • 헬리코박터 감염, 만성 위염, 위궤양, 위절제의 과거력

  • 유전성 위암 (CDH1 유전자 변이)

  • 기타: 메네트리에 병, 악성 빈혈, A형 혈액형 등

• 진단적 검사

  • 선별검사: 만 40세 이상 성인을 대상으로 2년 간격의 위내시경 검사를 권고
    (상부위장관 조영술(UGIS)은 민감도가 낮아 참여율이 감소하는 추세)

  • 확진: 식도위내시경을 통한 조직생검

    궤양이 있을 경우, 궤양의 가장자리(edge)와 기저부(base)에서 다수의 조직을 얻어야 함

• 병기 설정 검사

  : 암의 침범 깊이(T), 림프절 전이(N), 원격 전이(M) 평가

  • T병기 평가

    • 내시경 초음파 : 종양 침범 깊이, 림프절 전이 평가 (T, N stage)에 가장 정확

      (특히 조기 위암에서 점막층/점막하층 침범 구분)

      

      (A): 정상 EUS (B): T1N0 gastric cancer (C) T3N1 gastric cancer

  • N & M 병기 평가

    • 복부골반 CT: 종양 크기 및 위치, 주변 림프절 전이, 인접 장기 침범 진단에 유용

      
      

      

      • PET CT: 원격 전이 진단, 수술 후 재발이 의심될 경우 유용

      • 진단적 복강경: CT에서 발견되지 않는 작은 복막 전이를 확인하는 데 가장 민감

      • 복강 세척액 세포검사 (Peritoneal washing cytology): 진행성 위암의 병기 결정에 도움이 될 수 있으며, 양성일 경우 원격 전이(pM1)로 분류

        
        

• 조직학적 분류

  • WHO 분류

    • 관상 선암 (Tubular adenocarcinoma)

    • 유두상 선암 (Papillary adenocarcinoma)

    • 저분화 선암 (Poorly cohesive carcinoma): 반지세포암 (Signet ring cell carcinoma, SRCC) 포함

    • 점액 선암 (Mucinous adenocarcinoma)

  • Lauren 분류

    • intestinal type gastric cancer: 조직학적으로 선관상의 구조를 유지하고 있고, discrete mass 또는 ulceration으로 나타나는 것이 특징. 대개 고령 환자, 헬리코박터 감염과 연관

    • diffuse gastric cancer (Borrman type IV): 암세포가 위벽을 따라 미만성으로 침범하여 덩이나 궤양 형태가 아닌 wall thickening (hypertrophic rugae)로 나타나는 것이 특징. 조직학적으로 signet ring cell을 보이며 e-cadherin 단백질 loss를 보임. CDH1 gene mutation과 연관되며, 비교적 젊은 나이에 발병

      

      
      ** 두꺼워진 위 주름 모양을 linitis plastica / leather bottle appearance 소견이라고도 부름
      ** 2023 KMLE 1교시 54번문항

• 병기 (AJCC 8th)

  

  
  

  **위주위 림프절 (Regional LN) - Rt & LT paracardial (cardioesophageal)
  - perigastric (greater & lesser curvature)
  - supra/infrapyloric
  - Lt. gastric
  - splenic a./splenic hilum
  - celiac / common hematic / hepatoduodenal (~proper hepatic)

  → 위에 혈액을 공급하는 혈관들 (celiac trunk 와 그 주요 분지 주변 림프절은 regional LN에 해당)
  → pancreas 이하 (pancreatic,SMA,middle colic), 대동맥, 후복막강은 원격 림프절 전이에 해당
  복부 해부학 > 혈관 단원 참고

  
  

• 원격 전이에 해당하는 병변

  

  • Supraclavicular LN (Virchow’s node)

  • Irish’s node : Lt. anterior axillary area의 LN촉진

  • 악성 복수 (**2023 KMLE 2교시 46번 문항)

  • Peritoneal cul-de-sac : Blumer’s rectal shelf

  • Periumbilical LN : Sister Mary Joseph node

  • Ovary : Krukenberg’s tumor

  • 수술 불가 LN (M1 lymph node) : 췌장, SMA, 대동맥주위, middle colic, 후복막강

    - Peripancreatic, pancreaticoduodenal, retro-pancreatic- Para-aortic, superior mesenteric, middle colic- Retroperitoneal

    
    

• 병기에 따른 위암의 분류

  • 조기 위암 (EGC) : Regional LN 전이와 관계없이 암세포가 점막/점막하층(T1) 국한

  • 진행성 위암 (AGC) : 위암이 근육층 이상 침범시 (T2이상)

• 정의: Regional LN 로의 전이와 관계없이 암세포가 점막/점막하층(T1) 국한된 경우

• 조기 위암의 분류

• 조기위암의 치료

  1) T1N0M0 중 ESD/EMR 의 적응증에 해당하면 ESD/EMR을 시행

  내시경 절제술의 절대 적응증

  • 점막에 국한된, 분화도가 좋고 궤양이 없는 2cm 이하의 암 (권고등급 A)

  내시경 절제술의 확대 적응증

  • 분화형, 점막층 국한, 궤양 없음, 크기 2cm 초과 (권고단계 B1)

  • 분화형, 점막층 국한, 궤양 있음, 크기 3cm 이하 (권고단계 B2)

  • 점막하 침범깊이 SM1 이면서 3cm이하인 분화형 선암 (권고단계 B3) → 2022 한국 가이드라인에서는 수술을 권고

  

  **미분화암: poorly differentiated, poorly cohesive (signet ring cell 위암 포함)

  

  **헬리코박터 파일로리 제균: 내시경 절제술로 성공적으로 치료받은 환자에서 이시성 위암(metachronous gastric cancer) 예방을 위해 제균 치료를 강력히 권고

  
  

  2) ESD/EMR 후 다음 조건을 모두 만족하지 못하면 추가 위절제술이 필요

  • 병변의 크기와 관계없이 궤양이 없는 점막내 분화형 선암 (A,B1)

  • 궤양이 있더라도 3 cm 이하의 점막내 분화형 선암 (B2)

  • 점막하 침윤 깊이가 500 um (SM1) 이하인 분화형 선암인 경우 (B3)

  • lymphovascular invasion (-)

  • vertical margin (-)

  → 미분화형, 점막 침윤 깊이 500um 이상, LVSI (+), vertical margin (+) 중 1개 이상

  
  

  
  

  3) ESD/EMR 적응증에 해당하지 않는 경우 : 위절제술 & 림프절 절제

  • Distal 2/3에 위암 병변이 있는 경우: distal/subtotal gastrectomy

  • Proximal 1/3에 있거나 fundus를 보존하지 못하는 경우: total gastrectomy

  • 림프절절제: cT1N0, ≤ 3cm인 경우 D1+ 림프절절제, cT2 or N1 이상인 경우 D2 림프절절제

[1] Harrison’s 22nd edition

[2] Korean Practice Guidelines for Gastric Cancer 2024: An Evidence-based, Multidisciplinary Approach (Update of 2022 Guideline)

• 정의: 위암이 근육층 이상 침범하는 경우 (T2이상)

• 분류 및 내시경 소견

  
  

• 치료

  • 절제가능한 위암 (TnNnM0): 위절제술 + D2 림프절 절제술 → 보조항암치료

    • Distal 2/3에 위암 병변이 있는 경우: distal/subtotal gastrectomy

    • Proximal 1/3에 있거나 fundus를 보존하지 못하는 경우: total gastrectomy

  • 절제 불가능한 위암 (TnNnM1): 항암치료 + 고식적 치료

    • 폐쇄에 의한 증상 (구토 등) 완화: 스텐트삽입, 고식적 우회 수술

      **둘의 효과는 비슷하나 기대수명이 짧은 경우 stent, 긴 경우 위공장문합술 추천

      
      

[1] Harrison’s 22e, pg. 645-649

[2] Korean Practice Guidelines for Gastric Cancer 2024: An Evidence-based, Multidisciplinary Approach (Update of 2022 Guideline)

• 위 또는 이자에 암이 있어서 위나 십이지장의 폐쇄가 있는 경우 시행, 고식적치료로 이용됨.

• 암병변을 제거하지 않고 우회로만 형성하여 장관영양을 가능하게 하는 수술

위 부분 절제술 후 남은 장기를 문합하는 방법에는 다음의 방식이 존재한다.