하트만 수술(Hartmann's procedure)은 게실염과 같은 특정 질환에만 국한되어 시행되는 수술이 아닙니다. 질환의 종류와 무관하게, 좌측 대장(주로 구불결장)이나 직장 상부를 절제해야 하는 상황에서 복강 내 오염이 심하거나 환자의 상태가 불안정하여 장을 다시 이어 붙이는 '일차 문합(Primary anastomosis)'이 금기될 때 반드시 시행하게 됩니다.

하트만 수술은 병변이 있는 장을 절제한 뒤, 원위부 직장은 봉합하여 닫고 근위부 대장을 복벽으로 빼내어 끝장루(End colostomy)를 만드는 수술입니다. 이 수술을 반드시 해야 하는 대표적인 질환 및 상황은 다음과 같습니다.

1. 대장암의 응급 합병증 (폐쇄 및 천공)

• 좌측 대장암이나 직장암이 진행되어 장이 완전히 막히거나(Bowel obstruction) 종양 부위가 터져 복막염(Perforation)이 발생한 경우입니다.
• 응급 상황에서는 장 정결(Bowel preparation)이 되어 있지 않고 장벽이 심하게 부어있어, 종양 절제 후 바로 문합을 시도하면 문합부 누출(Leakage)의 위험이 매우 높기 때문에 하트만 수술을 시행합니다.

2. 장 괴사를 동반한 구불결장 염전 (Sigmoid Volvulus)

• 구불결장이 꼬이는 질환으로, 조기에 내시경으로 감압하지 못해 장에 혈액 공급이 차단되어 괴사(Gangrene) 및 천공이 발생한 경우입니다.
• 이미 장 조직이 썩고 복강 내 감염이 진행되었으므로 일차 문합이 불가능합니다.

3. 중증 허혈성 대장염 (Ischemic Colitis)

• 대장으로 가는 혈류가 차단되어 장벽 전체가 괴사하는 중증 허혈성 대장염의 경우, 괴사된 장을 절제해야 합니다.
• 환자 대부분이 고령, 기저질환자, 혹은 패혈성 쇼크 상태이므로 수술 시간을 단축하고 문합부 누출을 막기 위해 하트만 수술을 시행합니다.

4. 대장 및 직장의 심한 외상 (Trauma)

• 교통사고나 관통상 등으로 좌측 대장이나 직장에 심한 손상이 생기고, 다량의 대변이 복강 내로 유출되어 오염이 심각한 경우입니다.
• 특히 다발성 중증 외상 환자에서는 생리적 징후(혈압, 체온, 응고장애 등)가 불안정하므로 '손상 통제 수술(Damage control surgery)'의 일환으로 하트만 수술을 시행합니다.

5. 기존 대장 수술 후 심각한 문합부 누출 (Anastomotic Leakage)

• 이전에 직장암 등으로 장을 문합한 부위가 터져 심한 골반강 내 농양이나 범발성 복막염이 발생한 경우, 재수술을 통해 기존 문합부를 헐고 하트만 수술로 전환하여 감염원을 차단해야 합니다.

6. 중증 대장 게실염 (질문하신 개념서 내용 참조)

• 제공해주신 개념서에 명시된 바와 같이, 게실 천공으로 인해 대변이 복강 내로 새어 나와 분변성 복막염이 발생한 Hinchey Stage IV 단계에서는 환자의 전신 패혈증 상태와 심한 복강 오염으로 인해 일차 문합이 절대 금기이므로 반드시 하트만 수술을 시행해야 합니다.

요약하자면, 하트만 수술의 적응증을 결정하는 핵심 기준은 '어떤 질환인가'보다 **'수술 당시 환자의 전신 상태(쇼크, 패혈증 여부)와 국소적 장의 상태(분변 오염, 화농성 복막염, 장벽 부종 및 혈류 저하)'**입니다. 이러한 악조건에서는 일차 문합 시 거의 100% 문합부가 파열되므로, 환자의 생명을 구하기 위해 하트만 수술을 선택하게 됩니다.