게실 질환 (Diverticular disease)

• 정의: 대장 벽 일부가 바깥으로 돌출된 주머니

• 분류

  • 진성 게실 (True diverticulum): 장벽 전층(점막, 점막하, 근육층)이 돌출

  • 가성 게실 (Pseudodiverticulum): 점막, 점막하층만 근육층을 뚫고 돌출

  
  ** Colonic diverticulum: 서양에서는 Left sided, false diverticulum이 흔하나, 동아시아에서는 right sided, true diverticulum의 빈도가 더 높음

  ** Meckel’s diverticulum: terminal ileum에 존재하는 true diverticulum (발생과정 중 vitelline duct가 완전히 막히지 않은 채 남은 상태)

  
  

• 대장 게실의 진단

  • CT

    

  • 대장조영술

    

  • 내시경

• 치료

  • 합병증이나 증상이 없다면 경과관찰

  • 고섬유질 식이, 체중 감량, 금연 등의 생활습관 개선이 도움

• 임상양상: 60세 이상 혈변의 가장 흔한 원인, 무통성의 대량출혈

• 진단 : 대장내시경 1st line (혈변 평가 알고리즘 참고), CT, 혈관조영술 등

• 치료

  • 대부분 보존적 치료로 자연 호전 (수액 공급 등)

  • V/S 안정: 대장 내시경 → 활동성 출혈이 있는 경우 내시경 지혈술 시행, 실패 시 혈관조영술

  • V/S 불안정 또는 24시간 내 6단위 이상 수혈 필요: 혈관조영술 시행

  • 위의 방법들이 모두 실패 시 수술

    • 출혈 위치 확인시, 부분 절제술

    • 출혈 위치 확실히 확인 되지 않으면, 대장아전절제술 필요할수도

[1] Harrison 22e, pg. 2578-2581

[2] Colonic diverticular bleeding

• 정의: 대장 게실에 발생한 급성 염증

• 임상양상: 발열, 식욕저하, 우/좌하복부 통증, 심한 변비, 백혈구 증가
  ** 우리나라의 경우 Rt diverticulum이 흔하기 때문에 반드시 충수돌기와의 감별이 필요
  ** Rt diverticulum 보다 Lt diverticulum의 중증도나 예후가 더 불량한 것으로 알려져 있음

• 진단 : 조영증강 복부 CT

  

  • Inflamed diverticulum: 게실과 그 주변의 Bowel wall thickening, 대장 주변 지방층의 염증소견 (fat stranding), 게실 내부의 fecalith/fluid/air

  • 대장 주변의 조영제 extravasation → 게실 천공 소견

    
    

  ** 대장내시경은 급성 단계에서 금기 (천공 위험), 게실염이 완전히 회복된 후, 6-8 주 후에 시행

• 중증도 분류 (modified Hinchey classification)

  • 합병증 없는 게실염

    • Stage 0: mild clinical

  • 합병증 동반된 게실염

    • Stage Ia: pericolic phlegmon

    • Stage Ib: confined pericolic abscess

    • Stage II: Pelvic, distant intraabdominal, intraperitoneal abscess

    • Stage III: Generalized purulent peritonitis (abscess rupture)

    • Stage IV: Fecal peritonitis (bowel perforation)

• 치료

  • Uncomplicated

    • 수액, 통증 호전시까지 제한된 식이

    • 항생제 루틴 사용 권고 안함

    • 항생제 사용 적응증: 면역저하자, CT상 심한 염증, 질병 진행 위험군 (ASA≥3, 증상>5일, CRP/WBC↑)

  • Complicated diverticulitis

    • Stage Ia: 항생제 단독 치료

    • Stage Ib: 농양 < 3cm : 항생제 단독 치료 / 농양 > 3cm : 경피배농 및 항생제 → 수술

    • Stage II: 경피배농 및 항생제 → 증상 호전되면 수술

    • Stage III: 응급 수술 시행 (하트만 or 일차문합 & proximal diversion)

    • Stage IV: 응급 수술 (반드시 하트만 수술 시행. 일차 문합 금기)

  ** 항생제 regimen : Ciprofloxacin (or Ceftriaxone-3rd cepha)+ Metronidazole

• 재발성 게실염의 치료

  • 과거에는 3번 이상 발병한 대장 게실염의 경우 수술적 적응증에 해당하였으나, 최근 진료지침에서는 재발성 게실염의 치료에 대해 환자의 선호도, 게실의 위치, 임상상황을 모두 종합하여 개별적으로 수술을 결정하도록 권고하고 있음

  • 3회 이상 발병한 좌측 결장 게실염의 수술적 치료는 내과 보존치료보다 6개월, 5년 뒤 재발이 적고 삶의 질이 좋으며 부작용은 의미 있는 차이가 없음

    
    

[1] Harrison 22e, pg. 2578-2581

[2] Sabiston 21th, p1338-1340

[2] Acute colonic diverticulitis: Surgical management - uptodate

[3] 2023 급성결장게실염의 진단 및 내과 치료를 위한 근거기반 임상 진료지침

[4] 대장게실염의 진단 및 치료

[5] 우측 결장 게실염 진료권고안 2020