네, 맞습니다. 제공된 개념서에 따르면 **ACEi 또는 ARB는 이제 모든 IgA 신병증(IgAN) 환자에게 권고되는 1차 치료(Treatment of Choice)**입니다.

과거에는 단백뇨 수치(예: >500mg/day 또는 >1g/day)나 고혈압 유무에 따라 선별적으로 투여했으나, 현재는 진단된 모든 환자에게 생활습관 교정과 함께 기본적으로 적용하는 최적의 보존적 치료(Supportive Care)로 개념이 확장되었습니다. 상세한 근거와 변화된 치료 알고리즘은 다음과 같습니다.

1. 1차 치료의 변화 (Supportive Care의 보편화)

• 기존: 단백뇨 >0.5~1g/day 또는 고혈압 동반 시 투여.
• 현재 (개념서 기준): 모든 IgAN 환자에게 ACEi 또는 ARB 권고. 이는 질병의 진행 위험을 낮추기 위한 가장 기본적이고 필수적인 조치로 간주됩니다.

2. 단계적 치료 전략 (Step-up Therapy) 치료는 단백뇨 수치에 따라 바로 면역억제제를 쓰는 것이 아니라, 아래와 같은 순서로 진행됩니다.

• Step 1 (모든 환자): ACEi/ARB 투여 + 생활습관 교정 (저염식, 체중 감량, 금연).
• Step 2 (Add-on): 신기능 악화 위험이 높은 경우 SGLT2 inhibitor 병용 고려.
• Step 3 (면역억제제): 위와 같은 최적의 보존적 치료를 3~6개월간 시행했음에도 불구하고 단백뇨가 1g/day 이상 지속될 때 스테로이드(Nefecon 또는 전신 스테로이드) 치료를 고려합니다.

즉, 단백뇨를 줄이고 신기능을 보존하기 위해 ACEi/ARB는 진단 초기부터 적극적으로 사용하는 기본 약제로 자리를 잡았다고 이해하시면 됩니다.

제공된 최신 개념서(Harrison 22e 및 KDIGO 2025 가이드라인)를 기준으로, 새롭게 추가되거나 변경되어 수험적으로 주의 깊게 보셔야 할 핵심 개념은 1) HSP의 공식 명칭 변경(IgA 혈관염), 2) SGLT2 억제제의 보편적 신장 보호 약제 도입, 3) 신약(Nefecon)을 포함한 면역억제 치료 옵션의 구체화입니다.

이전 댓글에서 설명드린 ACEi/ARB의 전면적 권고 외에 추가로 업데이트된 상세 내용은 다음과 같습니다.

1. 질환 공식 명칭 변경 (HSP → IgA Vasculitis) 과거 소아 4대 증상(자반, 관절통, 복통, 신염)으로 잘 알려진 '헤노흐-쇤라인 자반증(Henoch-Schönlein Purpura, HSP)'의 공식 명칭이 **'IgA 혈관염(IgA Vasculitis, IgAV)'**으로 변경되었습니다. 이는 해당 질환이 IgA 신병증(IgAN)과 동일하게 IgA 면역복합체 침착으로 인해 발생하는 전신 소혈관염이라는 병태생리를 명확히 반영한 조치이므로, 바뀐 명칭에 익숙해지셔야 합니다.

2. 보존적 치료에 SGLT2 억제제(SGLT2i)의 도입 기존에는 당뇨병 치료제로 쓰이던 SGLT2 억제제가 강력한 신기능 보존 및 단백뇨 감소 효과를 입증받았습니다. 이에 따라 IgAN 환자 중 신기능 악화 위험이 높은 경우, 당뇨병 동반 여부와 무관하게 ACEi/ARB에 추가(Add-on)하여 사용하는 핵심 보존적 치료제로 새롭게 가이드라인에 편입되었습니다.

3. 새로운 표적 방출형 스테로이드(Nefecon) 명시 최적의 보존적 치료에도 단백뇨가 1g/day 이상 지속될 때 고려하는 스테로이드 치료에 **표적 방출형 부데소니드(Targeted-release Budesonide, 상품명 Nefecon)**가 새롭게 명시되었습니다. 전신 스테로이드의 부작용을 줄이고, 원인 항체(Gd-IgA1)가 주로 생성되는 장관 면역계에 국소적으로 작용하도록 개발된 최신 치료 옵션입니다.

4. 병태생리의 구체화 (4-Hit Hypothesis) IgA 신병증의 발병 기전이 단순 면역복합체 침착을 넘어, ① 비정상적인 IgA(Gd-IgA1) 생성 → ② 자가항체 생성 → ③ 면역복합체 형성 → ④ 사구체 메산지움 침착 및 염증 유발이라는 **'4단계 가설(4-Hit Hypothesis)'**로 더욱 명확하고 구체적으로 정리되었습니다.

이처럼 최신 지견은 **병태생리를 정확히 반영한 용어 사용(IgA Vasculitis)**과 신장 손상을 최소화하기 위한 초기/보존적 약물 치료(ACEi/ARB, SGLT2i)의 적극적인 확대에 초점이 맞춰져 있으므로 이 흐름을 파악해 두시는 것이 좋습니다.

네, 맞습니다. HSP(IgA 혈관염) 환자에서 단백뇨나 혈뇨 등 신장 침범이 확인되면 단순 추적관찰에 그치지 않고, IgA 신병증(IgAN)에 준하여 우선적으로 ACEi 또는 ARB를 투여해야 합니다.

개념서와 앞선 설명에 기반한 상세한 근거는 다음과 같습니다.

1. 병태생리와 치료 원칙의 동일성 HSP(IgA 혈관염)의 신장 침범은 병리 소견과 발병 기전이 IgA 신병증(IgAN)과 완전히 동일합니다. 따라서 개념서에 명시된 것처럼 치료 역시 "IgA 신병증에 준하여" 진행하는 것이 원칙입니다. IgAN의 최신 가이드라인이 모든 환자에게 진단 초기부터 1차 보존적 치료로 ACEi/ARB를 권고하므로, HSP에서도 신장 침범(혈뇨, 단백뇨)이 확인된 순간부터 동일한 치료 알고리즘(Step 1: ACEi/ARB 투여)을 적용해야 합니다.

2. 신기능 보존을 위한 적극적 개입 HSP의 전신 증상(피부 자반, 관절통, 복통 등)은 대부분 대증 치료만으로 자연 호전되지만, 신장 침범은 만성 신질환(CKD)이나 말기 신부전으로 진행할 수 있는 가장 중요한 예후 결정 인자입니다. 특히 성인에서 발병한 경우 소아보다 신장 예후가 나쁘기 때문에, 사구체 내압을 낮추고 단백뇨를 줄여 신장을 보호하는 ACEi/ARB를 초기부터 적극적으로 도입하는 것이 중요합니다.

요약하자면, HSP 환자에서 신장 외 증상만 있다면 대증 치료로 경과를 지켜볼 수 있으나, 혈뇨나 단백뇨가 발생해 '신장 침범'이 확인되었다면 지체 없이 IgAN의 기본 보존적 치료인 ACEi/ARB 투여를 시작하는 것이 최신 지견에 부합하는 올바른 접근입니다.