결론부터 말씀드리면, 전통적인 치료 원칙 및 시험에서의 표준 정답은 'D-penicillamine'을 우선적인 일차 약제로 고려하는 것입니다. Trientine은 D-penicillamine의 심각한 부작용이 발생하거나 이를 견디지 못할 때 사용하는 **대체 약제(Alternative agent)**로 분류하는 것이 일반적입니다.

하지만 최근 Harrison(해리슨) 등 주요 교과서와 가이드라인에서는 Trientine의 부작용이 훨씬 적다는 점 때문에 **동등한 일차 치료제(First-line)**로 격상하여 설명하기도 합니다. 질문하신 혼동은 이러한 '전통적 개념'과 '최신 임상 경향'의 차이에서 비롯된 것입니다.

제공해주신 개념서와 일반적인 의학 시험의 관점에서 정리해 드리겠습니다.

1. D-penicillamine (전통적 1차 약제)

• 위상: 가장 오랫동안 사용되어 온 강력한 구리 킬레이트 제제입니다.
• 단점: 약 30%의 환자에서 심각한 부작용(과민반응, 신독성, 골수억제 등)이 발생하며, 특히 치료 초기 신경학적 증상을 악화시킬 위험(10~50%)이 있습니다.
• 시험적 접근: 별다른 단서가 없다면 우선 고려되는 약제입니다. 반드시 피리독신(Vit B6)과 함께 투여해야 한다는 점이 중요합니다.

2. Trientine (대체 약제 혹은 선호되는 1차 약제)

• 위상: D-penicillamine과 동등한 구리 배설 효과를 가지면서도, 부작용(특히 신경 증상 악화)은 훨씬 적습니다.
• 사용 기준:
  1. D-penicillamine 부작용 발생 시: 개념서에 적힌 대로, 페니실라민 투여 후 부작용이 생겼을 때 변경하는 약제로 주로 출제됩니다.
  2. 신경 증상이 심한 경우: 페니실라민이 신경 증상을 악화시킬 수 있으므로, 임상 현장에서는 신경 증상이 뚜렷한 환자에게 Trientine을 처음부터 1차로 쓰기도 합니다.

요약 및 학습 가이드

제공된 개념서의 문구("D-penicillamine의 부작용으로 사용이 어려울 때 선택하는 1차 약제")는 **"부작용이 생겼을 때는 Trientine이 가장 우선되는(1st) 선택지"**라는 의미로 해석하는 것이 시험적으로 안전합니다.

• 원칙: D-penicillamine 우선 투여
• 예외: D-penicillamine 부작용 발생 시 혹은 신경학적 증상 악화 우려 시 → Trientine 변경

따라서 페니실라민이 우선이라는 개념을 기본으로 잡고, 부작용이나 특정 상황에서 Trientine이 그 자리를 대신한다고 이해하시면 됩니다.