결론부터 말씀드리면, 현재 개념서의 표 내용은 수정이 필요하지 않으며 의학적으로 타당합니다.

"절제 가능한 T4"라고 해서 반드시 선행 화학방사선요법(Neoadjuvant CCRT) 후 수술을 시행하는 것은 아니며, **절제 가능하다면 수술적 절제를 우선 고려하는 것(Upfront Surgery)**이 T4 N0-1 비소세포폐암의 표준 치료 원칙 중 하나입니다.

질문하신 내용에 대한 상세한 근거와 해설은 다음과 같습니다.

1. 절제 가능한 T4 N0-1의 표준 치료 (Upfront Surgery)

제공해주신 이미지 4번(알고리즘)과 5번(표)을 보시면 명확한 근거가 있습니다.

• 이미지 4 (치료 알고리즘): 좌측 상단 흐름도를 보면 **"Resectable T4 extension, N0-1 (절제 가능한 T4 확장, 림프절 전이 없거나 N1)"**의 경우 화살표가 바로 **"Surgery (수술)"**로 연결됨을 확인할 수 있습니다.
• 임상적 상황: 예를 들어, T4의 원인이 '같은 쪽 다른 엽에 암 병변이 존재하는 경우(separate tumor nodule)'이거나, '주변 구조물 침범이 있지만 기술적으로 완전 절제(R0 resection)가 가능한 경우'에는 수술을 1차 치료로 시행하고 이후 보조 요법을 시행합니다.

2. 선행 화학방사선요법(Induction CCRT)이 필요한 경우

질문자님께서 말씀하신 "CCRT 후 수술"은 모든 절제 가능 T4에 적용되는 것이 아니라, 다음과 같은 특수한 상황에 주로 해당됩니다.

1. 폐첨부 암 (Superior Sulcus Tumor, Pancoast tumor): 이 경우 T3 또는 T4에 해당하며, 표준 치료가 수술 전 항암방사선동시요법(Neoadjuvant CCRT) → 수술입니다. (이미지 5번 표의 T3/T4 항목에 별도로 언급되어 있습니다.)
2. 불완전 절제가 우려되거나 N2 전이가 동반된 경우: 절제가 가능해 보이나 경계선에 있어 암 크기를 줄여야 하거나(Down-staging), 종격동 림프절 전이(N2)가 확인된 IIIA/IIIB기의 경우 선행 항암(또는 항암방사선) 치료 후 수술을 고려합니다.

3. 요약 및 결론

개념서의 표(이미지 5)에 기재된 내용은 일반적인 비소세포폐암(NSCLC)의 치료 원칙을 다루고 있습니다.

• T4 (Resectable, N0-1): 수술(Surgery) + 보조요법이 표준입니다.
• T4 (Unresectable): 근치적 항암방사선동시요법(Definitive CCRT) + 더발루맙(Durvalumab) 공고요법을 시행합니다.

따라서, "T4의 경우 절제 가능해도 무조건 CCRT 후 수술한다"는 명제는 옳지 않으므로, 현재 표는 수정하지 않고 유지하는 것이 정확합니다. 단, Pancoast tumor의 경우 예외적으로 선행 CCRT를 한다는 점만 구분하여 기억하시면 됩니다.