폐암

1) 분류

2) 임상양상 (임상 양상으로부터 폐암을 의심한 후 영상에서 위치에 따라 어떻게 생검할지 고르는 문제가 빈출)

• 임상양상

  • 기침, 객혈, 국소적 천명음, 호흡곤란 (obstructive) → central lung cancer 시사

  • 호흡곤란 (restrictive), pleuritic chest pain → peripheral lung cancer 시사

  • 체중감소, 위약감, 식욕감소

  • pancoast syndrome (C8-T12 involvement, shoulder pain → ulnar radiation), horner syndrome, SVC syndrome

  • paraneoplastic syndrome

    • dermatomyositis, polymyositis, SLE

    • Glomerulopathy (MGN 등)

    • 고칼슘혈증 (squamous cell ca.의 ectopic PTH/PTHrP 생성)

    • Cushing syndrome, SIADH, LEMS (SCLC)

    • paraneoplastic cerebellar degeneration (anti-hu antibody)

    • gynecomastia (LCC)

    • Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy

• 위험인자: 흡연력 (흡연력 20갑년 이상, 금연기간 15년 이내인 55-74세에서는 LDCT 매년 검진), 간접흡연, 직업력, 라돈가스, 공해, 방사선 노출

  
  

3) 진단

• 선별검사: CXR (폐결절, golden S sign등의 무기폐소견), sputum cytology, 고위험군의 LDCT

• Chest CT 후 폐 생검 (확진)

• FDG PET/CT: 전이 여부 확인 및 병기 평가

4) 생검 방법

• 중심성 병변: 기관지내시경

• 말초부위 병변: 경피세침흡인생검(FNAB), CT-guided gun biopsy, 비디오 흉강경 수술(VATS)

5) 생검 후 검사

• NSCLC: EGFR, ALK, ROS1, BRAF 검사는 반드시 시행 → 음성일 경우 NTRK, RET, HER2, KRAS검사 추가 시행

  EGFR 돌연변이는 exon 18~21사이에서 일어나며, NSCLC에서 흔하게 발생하는 유전자변이이다. T790M mutation은 가장 흔한 내성 유전자 변이로 erlotinib, gefitinib을 투여한 환자의 40-50%에서 발생한다. 따라서 위의 biomarker를 검사하는 것은 표적치료제의 선택와 내성 여부 확인에 있어 매우 중요한 검사이다.

  
  

6) 수술 전 검사

• 수술 전 전신상태 평가(ECOG) 및 PFT를 시행하여 수술이 가능한 상태인지 평가

[1] Harrison 21e, pg.595

[2] 2023 폐암 진료 가이드라인

폐암의 정확한 병기와 치료를 판단하는 문제는 아직 출제된 바가 없으나, 2024년도 국시에 비소세포폐암의 생검 후 해야하는 것을 고르는 문제에서 유전자돌연변이검사가 정답으로 나온적이 있었으며, 2023년도 폐암 진료지침 3판이 새롭게 출간되었으므로 잘 알아두는 것이 좋겠다.

• 병기 설정 (AJCC 8th ed)

  • T staging

    T1: Tumor ≤ 3cm

    T2: Tumor 3 ~ ≤5cm or visceral pleura, main bronchus (carina제외), atelectasis to hilum (T2a 3~4cm / T2b 4~5cm)

    T3: Tumor 5~ ≤7cm or invading chestwall, pericardium, phrenic n, or 같은 엽에 암 병변이 존재하는 경우
    T4: Tumor > 7cm or invading mediastinum, diaphragm, heart, great vessel, RLN, carina, trachea, esophagus, spine or 같은 쪽 다른 엽에 암병변이 존재

  • N staging

    N1: 같은 쪽 pulmonary/hilar node에 림프절 전이
    N2: mediastinal/subcarinal node에 림프절 전이
    N3: 반대편 mediastinal/hilar/supraclavicular node 에 림프절 전이

  • M staging

    M1: 악성 흉수/심낭삼출 또는 흉막/심막에 결절 존재 또는 반대편 폐에 암 병변 존재
    M2: single extrathoracic metastasis
    M3: multiple extrathoracic metastasis

  
  

  

• NSCLC 치료

  
  

  

  • Stage 1

    • 수술

    • RT(medically inoperable)

  • Stage 2

    • 수술 + 항암

    • CCRT (medically inoperable)

  • Stage 3

    • IIIA, 수술 가능, 종격동림프절 전이 동반하지 않음 → 수술 + 항암

    • IIIA, 절제불가능: CCRT + 면역치료 (durvalumab)

    • IIIA, Pancoast tumor : neoadjuvant CCRT + 수술 + 항암

    • IIIB,C: CCRT + 면역치료(durvalumab)

  • Stage 4

    • 전이성 병변: 바이오마커 검사 → 항암치료/표적치료/면역치료 + 방사선치료(국소증상 완화, 미만성 뇌전이, 뼈전이 치료)

    • 악성 흉수/심낭삼출: stage 4 치료 + 국소 치료 (도관배액, 흉막유착, 심낭절제)

    • 치료제의 선택: squamous CA인지, non squamous ca.인지에 따라 다음의 알고리즘을 따른다.

    

    
    

• SCLC의 병기와 치료

  • Limited stage : 1기~3기 (Tany, Nany, M0); 다발성 폐결절은 제외

    • T1-2, N0: 수술 + 항암

    • 나머지: 항암 + 방사선

  • Extensive stage : 4기 (M+), 다발성 폐결절이 있는 T3/T4

    • 항암 + 면역치료
      (atezolizumab + etoposide + carboplatin 또는 durvalumab+ etoposide + carboplatin/cisplatin)

  
  

[1] 2023 폐암진료지침 3판, pg.98

[상대정맥 증후군]

• 정의: 위대정맥(SVC)의 obstruction에 의한 venous return 감소로 각종 증상이 일어나는 것

• 원인: 암 종괴(폐암, 림프종, 전이암 등)가 위대정맥(SVC)을 눌러 발생하는 경우가 대부분

• 증상 : 호흡곤란, 얼굴/팔 부종, 정맥확장 등

• 치료

  • 대증치료: 이뇨제, 산소, head elevation

  • 비소세포폐암, 전이암: 방사선치료 ± 스텐트

  • 소세포폐암, 림프종 등: 항암화학요법 ± 스텐트

[1] Harrison 21e, pg.565~566