폐암

1) 분류

• 소세포폐암 (Small-cell lung cancer, SCLC): 전체 폐암의 약 15% 차지

• 비소세포폐암 (Non-small cell lung cancer, NSCLC): 전체 폐암의 약 85% 차지

  • 선암 (Adenocarcinoma)

  • 편평상피세포암 (Squamous cell carcinoma)

  • 대세포암 (Large cell carcinoma) 등

2) 임상양상 (임상 양상으로부터 폐암을 의심한 후 영상에서 위치에 따라 어떻게 생검할지 고르는 문제가 빈출)

• 임상양상

  • 기침, 객혈, 국소적 천명음, 호흡곤란 (obstructive) → central lung cancer 시사

  • 호흡곤란 (restrictive), pleuritic chest pain → peripheral lung cancer 시사

  • 체중감소, 위약감, 식욕감소

  • pancoast syndrome (C8-T12 involvement, shoulder pain → ulnar radiation), horner syndrome, SVC syndrome

  • paraneoplastic syndrome

    • dermatomyositis, polymyositis, SLE

    • Glomerulopathy (MGN 등)

    • 고칼슘혈증 (squamous cell ca.의 ectopic PTH/PTHrP 생성)

    • Cushing syndrome, SIADH, LEMS (SCLC)

    • paraneoplastic cerebellar degeneration (anti-hu antibody)

    • gynecomastia (LCC)

    • Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy (clubbing, periostitis, polyarthritis)

      
      

• 위험인자: 흡연력 (흡연력 20갑년 이상, 금연기간 15년 이내인 55-74세에서는 LDCT 매년 검진), 간접흡연, 직업력, 라돈가스, 공해, 방사선 노출

  • 고위험군: heavy smoking history가 있거나 가족력, 위험 요인 노출력이 있는 경우

  • 저위험군: 흡연력이 거의 없고 다른 알려진 위험요인이 없는 경우

    
    

3) 진단

• 영상검사

  • CXR (폐결절, golden S sign등의 무기폐소견)

  • 흉부 CT: 진단의 핵심

  • FDG-PET/CT: 병기 설정 및 재발 평가에 중요

• 조직/세포검사

  • 객담 세포검사 (Sputum cytology)

  • TBLB (Transbronchial lung biopsy) : 기관지내시경 하 조직생검

  • CT 유도하 경피적 폐생검 (CT-guided transthoracic needle biopsy)

  • EBUS-TBNA/EUS - FNA: 종격동 림프절 조직검사

    • CT 또는 PET/CT에서 종격동 림프절 전이가 의심되는 모든 경우 (림프절 단경 >1cm 또는 FDG 섭취 증가)

    • 영상에서 종격동 림프절이 정상이더라도, 아래와 같이 잠재적 전이 위험이 높은 경우:

      • 원발 종양이 중심부에 위치한 경우 (폐 내측 1/3)

      • CT 또는 PET/CT에서 N1 림프절 전이가 의심되는 경우

      • 원발 종양의 크기가 3cm를 초과하는 경우

4) 생검 방법

• 중심성 병변: 기관지내시경

• 말초부위 병변: PTNB (Percutaneous transthoracic needle biopsy), CT-guided gun biopsy, 비디오 흉강경 수술(VATS)

5) 생검 후 바이오마커 검사

• 검사 대상: 진행성/전이성 NSCLC 로 진단된 모든 환자

• 필수 검사 항목: EGFR, ALK, ROS1, BRAF, PD-L1

• NGS 권고 항목: NTRK, MET, RET, HER2, KRAS (NGS시행시 포함해서 검사하도록 권고)

• 액체 생검 (Liquid biopsy)

  • 혈액에서 circulating tumor DNA를 추출하여 유전자 변이를 분석하는 액체 생검

  • 조직획득이 어렵거나 불충분할 때 유용한 대안

  • EGFR TKI 치료 후 내성 기전을 확인하기 위한 재조직검사가 어려울 때 사용 가능

  EGFR 돌연변이는 exon 18~21사이에서 일어나며, NSCLC에서 가장 흔하게 발생하는 유전자변이이다. T790M mutation은 가장 흔한 내성 유전자 변이로 erlotinib, gefitinib을 투여한 환자의 40-50%에서 발생한다. 따라서 위의 biomarker를 검사하는 것은 표적치료제의 선택와 내성 여부 확인에 있어 매우 중요한 검사이다.

  
  

6) 수술 전 검사

• 수술 전 전신상태 평가(ECOG) 및 PFT를 시행하여 수술이 가능한 상태인지 평가

[1] Harrison 21e, pg.595

[2] 2023 폐암 진료 가이드라인

• 병기 설정 (AJCC 8th ed)

  • T staging

    T1: Tumor ≤ 3cm

    T2: Tumor 3 ~ ≤5cm or visceral pleura, main bronchus (carina제외), atelectasis to hilum (T2a 3~4cm / T2b 4~5cm)

    T3: Tumor 5~ ≤7cm or invading chestwall, pericardium, phrenic n, or 같은 엽에 암 병변이 존재하는 경우
    T4: Tumor > 7cm or invading mediastinum, diaphragm, heart, great vessel, RLN, carina, trachea, esophagus, spine or 같은 쪽 다른 엽에 암병변이 존재

  • N staging

    N1: 같은 쪽 pulmonary/hilar node에 림프절 전이
    N2: mediastinal/subcarinal node에 림프절 전이
    N3: 반대편 mediastinal/hilar/supraclavicular node 에 림프절 전이

  • M staging

    M1: 악성 흉수/심낭삼출 또는 흉막/심막에 결절 존재 또는 반대편 폐에 암 병변 존재
    M2: single extrathoracic metastasis
    M3: multiple extrathoracic metastasis

  
  

  

• NSCLC 치료

  2023년도 가이드라인의 주요 변화

  • 조기 병기에서의 수술 후 보조면역/표적치료 도입

  • 수술 전 선행요법의 새로운 옵션

  • 전이성 병기에서 바이오마커 별 1차 치료제 선택

  
  

  

  • 조기 병기 (stage I - resectable IIIA)

    • 수술: 최소침습수술(VATS/로봇)이 표준.
      2cm 이하 말초암은 폐보존술식(segmentectomy, wedge resectiond 등) 고려.

    • 수술 후 보조요법 (II-IIIA) : EGFR 변이 또는 PD-L1 발현율에 따라 보조항암요법 후 추가적인 표적/면역치료 시행

      • osimertinib (타그리소) 보조요법: IB-IIIA기의 완전절제된 NSCLC환자 중 EGFR 변이 (19del 또는 L858R)가 확인된 경우

      • atezolizumab (티쎈트릭) 보조요법: II-IIIA기의 완전 절제된 비소세포폐암 환자 중 PD-L1 발현율이 1% 이상인 경우

  • 국소 진행성 병기 (IIIA, IIIB, IIIC)

    • CCRT 후 Durvalumab (임핀지) 공고요법

  • 전이성 병기 (stage IV)

    • 바이오마커 양성: 바이오마커 중심의 맞춤 치료

      EGFR (Exon19del, L858R): osimertinib

      EGFR Exon 20 삽입 : amivantamab, mobocertinib

      ALK translocation: alectinib, brigatinib

      ROS1 translocation: crizotinib, entrectinib

      BRAF V600E: dabrafenib +trametinib

    • 바이오마커 음성: PD-L1 발현율 및 조직학적 아형에 따라 결정

      • PD-L1 발현율 ≥ 50% : 면역치료제 우선

        • Pembrolizumab (키트루다) or atezolizumab 단독 요법

      • PD-L1 발현율 1-49%: 면역치료제 + 항암제 병용

        • 편평세포암: 면역항암제 + taxel + platin

        • 비편평세포암: platin + pemetrexed + pembrolizumab

      • PD-L1 발현율 < 1%: 항암제

    • 국소치료

      • 국소증상/뇌전이: 완화적 RT

      • 뼈전이: RT + bisphosphonate/denosumab

      • 악성 흉수/심낭삼출: 도관배액, 흉막유착, 심낭절제

    
    

    

• SCLC의 병기와 치료

  2023년도 가이드라인의 주요 변화

  확장 병기 SCLC의 1차 치료에 면역항암제가 표준치료 진입

  • Limited stage : 1기~3기 (Tany, Nany, M0); 다발성 폐결절은 제외

    • 표준 치료: 근치목적의 CCRT (Etoposide + cisplatin +흉부방사선 치료)

    • 치료 후 완전/부분 관해 시: 예방적 전뇌조사(PCI) 또는 주기적 뇌 MRI 감시
      **CCRT와 함께 예방적 전뇌 조사 (PCI)가 과거에는 모든 환자에게 강력히 권고되었으나, 장기적 신경독성 우려가 있어 환자와 충분히 상의 후 결정하거나, 주기적 뇌 MRI통한 감시를 시행

    • 극초기(T1-2N0)의 경우 수술 후 보조항암치료도 고려 가능

      
      

  • Extensive stage : 4기 (M+), 다발성 폐결절이 있는 T3/T4

    • 표준 치료: 항암화학요법 + 면역항암제 병용

      • Atezolizumab + (Carboplatin + Etoposide)

      • Durvalumab + (Platinum + Etoposide)

    • 유지요법/추가치료

      • 초기 4주기 병용요법 후 면역항암제 단독 유지요법 시행

    • 고식적 방사선치료: 국소 증상 또는 뇌전이가 있는 환자에서 증상완화 목적을 위해 시행

  
  

[1] 2023 폐암진료지침 3판, pg.98

[상대정맥 증후군]

• 정의: 위대정맥(SVC)의 obstruction에 의한 venous return 감소로 각종 증상이 일어나는 것

• 원인: 암 종괴(폐암, 림프종, 전이암 등)가 위대정맥(SVC)을 눌러 발생하는 경우가 대부분

• 증상 : 호흡곤란, 얼굴/팔 부종, 정맥확장 등

• 치료

  • 대증치료: 이뇨제, 산소, head elevation, 하지로 수액공급

  • 비소세포폐암: 방사선치료 ± 스텐트 / CCRT (이전에 시행된 적 없는 경우) ± 스텐트

  • 소세포폐암: 항암화학요법 ± 고식적 국소 RT

[1] Harrison 21e, pg.565~566