결론부터 말씀드립니다.

1. 네, RTA type 2(근위세뇨관 산증)는 Urine AG < 0 일 수 있습니다. (단, 항상 그런 것은 아니며 치료 여부와 혈중 HCO3- 농도에 따라 달라집니다.)
2. RTA type 2와 설사의 감별은 Urine AG가 음수이고 소변 pH가 산성(<5.5)으로 비슷하게 나올 때, **'중탄산염 부하 검사(Bicarbonate loading test)를 통한 FE_HCO3-(중탄산염 배설 분획) 측정'**과 '동반된 세뇨관 손상 징후(Fanconi syndrome)' 유무로 구분합니다.

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상세 해설

1. RTA Type 2에서 Urine AG < 0 인 이유

일반적으로 RTA(Type 1, 4)는 신장의 산 배설 장애이므로 Urine AG > 0 (양수)을 보입니다. 그러나 RTA Type 2는 기전이 다릅니다.

• 기전: 근위세뇨관에서 HCO3- 재흡수를 못 하는 것이 문제입니다. 하지만 원위세뇨관(Distal tubule)의 산(H+) 분비 기능은 정상입니다.
• 상황: 치료받지 않아 혈중 HCO3- 농도가 신장 역치(약 15-18 mEq/L) 아래로 떨어진 상태라면, 더 이상 근위세뇨관에서 샐 HCO3-가 없습니다. 이때는 정상적인 원위세뇨관이 소변을 산성화시켜 NH4+(암모늄)를 배설하므로 **Urine AG가 음수(< 0)**가 될 수 있습니다. (제공해주신 개념서에서 RTA type 2를 설사와 함께 분류한 이유입니다.)

2. Urine AG < 0 일 때, RTA Type 2 vs 설사 감별법

두 질환 모두 Urine AG < 0 이고, 저칼륨혈증(Hypokalemia)을 동반하며, 소변 pH < 5.5 (RTA 2의 경우 산증이 심할 때)일 수 있어 혼동될 수 있습니다. 이때는 다음 Lab 수치로 감별합니다.

① FE_HCO3- (중탄산염 배설 분획) : 가장 확실한 감별법

• 환자에게 중탄산염(NaHCO3)을 주입하여 혈중 HCO3- 농도를 정상 범위로 올린 후 소변으로 얼마나 빠져나가는지 확인합니다.
  • RTA Type 2: 근위세뇨관 재흡수 장애가 있으므로 넣어주는 족족 소변으로 다 빠져나갑니다. FE_HCO3- > 15% (상당히 높음)
  • 설사: 신장 기능은 정상이므로, 탈수를 교정하기 위해 신장이 HCO3-를 악착같이 재흡수합니다. FE_HCO3- < 0.5% (매우 낮음)

② 소변 검사 (Urinalysis) : Fanconi 증후군 확인 RTA Type 2는 종종 근위세뇨관의 전반적인 기능 저하(Fanconi syndrome)를 동반합니다.

• RTA Type 2: 혈당은 정상인데 소변에서 당이 검출됨(Renal glycosuria), 단백뇨, 인산뇨 등이 동반될 수 있습니다.
• 설사: 위와 같은 세뇨관 손상 징후가 없습니다.

③ 소변 pH의 변화 양상

• 설사: 언제나 pH < 5.5 (신장이 산을 잘 내보냄)
• RTA Type 2: 산증이 심할 때는 pH < 5.5 일 수 있지만, 알칼리 치료를 하거나 식사 등으로 혈중 HCO3-가 조금만 올라가도 소변으로 HCO3-가 터져 나오며 pH > 7.0 (알칼리뇨) 로 급격히 변합니다.

요약표

구분	Urine AG	소변 pH	FE_HCO3- (부하 검사 시)	기타 소변 소견
설사	< 0 (음수)	< 5.5 (산성)	< 0.5% (재흡수 잘됨)	정상
RTA Type 2	< 0 (또는 가변적)	< 5.5 (치료 전) / > 7.0 (치료 후)	> 15% (재흡수 안됨)	당뇨(Glycosuria) 등 Fanconi 징후