네, 질문에 대해 답변드리겠습니다.

상행결장 게실 천공에 의한 복막염에서도 원칙적으로 병변 부위를 포함한 결장절제술을 시행합니다. 다만 좌하복부(S상 결장) 게실 천공 시 시행하는 하트만 수술(Hartmann's procedure)과는 다른, **우반결장절제술(Right hemicolectomy) 후 일차문합술(Primary ileocolic anastomosis)**을 주로 시행한다는 점에서 차이가 있습니다.

이는 좌측 대장과 우측 대장의 해부학적, 생리학적 특성 차이 때문에 수술적 접근법이 달라지기 때문입니다.

좌/우측 대장 게실 천공 시 수술법이 다른 이유

1. 혈류 공급 (Blood Supply)

• 우측 대장 (상행결장): 상장간막동맥(SMA)에서 혈액을 공급받아 혈류가 풍부합니다. 혈류가 좋으면 수술 후 문합 부위가 잘 치유될 가능성이 높습니다.
• 좌측 대장 (S상 결장): 하장간막동맥(IMA)에서 혈액을 공급받으며, 특히 직장-S상 결장 경계부는 혈류가 상대적으로 취약한 'watershed area'에 해당합니다. 복막염과 같은 염증 상황에서는 혈류가 더욱 저하되어 문합 부위 누출(anastomotic leakage) 위험이 매우 높습니다.

2. 장 내용물 및 세균총 (Bowel Content & Bacterial Load)

• 우측 대장: 내용물이 액체 상태(liquid stool)이며, 세균의 수가 상대적으로 적습니다.
• 좌측 대장: 내용물이 고형화된 대변(solid stool)으로, 장내 압력이 높고 세균의 수가 훨씬 많습니다. 따라서 천공 시 분변성 복막염(fecal peritonitis)으로 인한 오염이 더 심하고, 문합술을 시행할 경우 누출 시 패혈증 등 심각한 합병증으로 이어질 위험이 큽니다.

3. 게실의 특성

• 우측 대장 게실: 개념서 내용처럼 동아시아에서는 진성 게실(true diverticulum)이 많습니다. 게실의 목(neck)이 넓어 염증이 생겨도 좌측에 비해 심각한 천공으로 이어지는 경우가 상대적으로 적고, 예후가 좋은 편입니다.
• 좌측 대장 게실: 서양에서 흔하며, 대부분 가성 게실(pseudodiverticulum)입니다. 목이 좁아 염증과 천공이 더 잘 발생하고, 중증도가 높으며 예후가 더 불량합니다.

각 위치에 따른 표준 수술법

• 우측(상행) 결장 게실 천공 (Right-sided diverticular perforation):

  • 수술: 우반결장절제술 및 일차 회장결장문합술 (Right hemicolectomy with primary ileocolic anastomosis)
  • 근거: 혈류가 풍부하고, 문합 부위의 장력이 적으며, 내용물이 액체 상태라 문합술을 시행해도 성공률이 높습니다. 따라서 대부분의 경우 병변을 절제하고 바로 장을 이어주는 일차문합술이 가능하며, 장루(stoma)를 만들 필요가 없습니다.
  • 예외: 환자가 혈역학적으로 매우 불안정하거나(severe septic shock) 복강 내 오염이 극심한 경우, '손상 통제 수술(damage control surgery)' 개념으로 일단 절제만 하고 추후 문합하거나 일시적인 회장루(ileostomy)를 조성할 수도 있습니다.

• 좌측(S상) 결장 게실 천공 (Left-sided diverticular perforation, Hinchey stage IV):

  • 수술: 하트만 수술 (Hartmann's procedure)
  • 근거: 개념서 내용대로 분변성 복막염(stage IV) 상황에서는 일차문합술이 금기입니다. 문합 부위 누출 위험이 매우 높기 때문입니다. 따라서 생명을 구하기 위해 ① 병변이 있는 S상 결장을 절제하고, ② 근위부는 장루(colostomy)를 만들며, ③ 원위부(직장)는 막아주는(rectal stump closure) 단계적 수술을 시행합니다.
  • 환자가 회복된 후 3~6개월 뒤 장루를 복원하는 2단계 수술(stoma reversal)을 고려하게 됩니다.

요약

구분	우측(상행) 결장 게실 천공	좌측(S상) 결장 게실 천공 (Stage IV)
해부학적 특징	풍부한 혈류, 액체성 내용물	취약한 혈류, 고형의 대변, 높은 세균 수
주 수술법	우반결장절제술 + 일차 회장결장문합술	하트만 수술 (S상 결장 절제술 + 장루 조성술)
문합술 시행	즉시 시행 (Primary anastomosis)	금기 (추후 복원술 시행)
장루 형성	대부분 불필요	필수 (End colostomy)

결론적으로, 상행결장 게실 천공 시에도 결장절제술을 시행하지만, 해부학적 이점 덕분에 하트만 수술과 같은 단계적 접근 대신 절제와 동시에 문합을 시행하는 것이 표준 치료입니다.