답변 요약

1. 2세 이상이면서 증상이 경미(고열‧심한 통증이 없는 경우)하고 최근 항생제 투여력이나 보육시설 생활력이 없다면, 우선 48–72시간 동안 증상 완화(해열제, 진통제 등)만 하며 관찰하는 “관찰 요법”을 고려할 수 있습니다.
2. 만약 항생제를 시작해야 할 경우, 위와 같은 저위험(2세 이상, 항생제 투여력 없음, 보육시설 X)이고 중증이 아닌(AOM이 확실하지만 고열·심한 통증 없음) 상황에서는 **표준용량 아목시실린(40–50 mg/kg/day)**으로 치료를 시작할 수 있습니다.
3. 2세 이상이라도 중증(고열 ≥ 39℃, 심한 이통, 보챔 등)이거나, 최근 30일 내 항생제 이력이 있거나, 보육시설에 다니는 등 고위험인 경우라면, **아목시실린-클라불라네이트(고용량 포함)**를 1차 선택으로 사용합니다.

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1. 관찰 요법이 가능한 경우

• 나이: 만 2세 이상
• 중증도: 경증(고열이나 심한 통증이 없고 전신상태가 양호)
• 추적 관찰 가능(48~72시간 내 외래 재방문이 가능하거나 전화로 상태 파악이 가능한 경우)
• 기타 위험인자(최근 항생제 투여, 보육시설 생활, 면역저하 등)가 없을 것

이런 경우 2~3일간 해열제‧진통제 등으로 증상을 조절하면서 경과를 지켜볼 수 있습니다. 아이가 점차 좋아지면 굳이 항생제를 쓰지 않고도 회복할 수 있습니다. 다만, 이후 증세가 나빠지거나 호전이 없으면 항생제 치료를 시작해야 합니다.

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2. 표준용량 아목시실린으로 치료하는 경우

• 나이: 2세 이상
• 최근 항생제 투여력 없음
• 보육시설에 다니지 않음
• 중증이 아닌 급성 중이염(즉, 발열이 비교적 높지 않고 통증이 심하지 않으며 전신상태가 나쁘지 않음)

이 상황에서 항생제를 쓰기로 결정하면, 아목시실린 40-50 mg/kg/day(1일 총량 기준)로 시작할 수 있습니다. 이는 일반적인(표준) 용량이며 대부분의 세균(특히 S. pneumoniae, H. influenzae 등)에 효과가 좋습니다.

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3. 중증이거나 고위험군인 경우: 아목시실린-클라불라네이트

다음과 같은 상황이면 아목시실린 클라불라네이트(필요 시 고용량)를 1차 치료로 권장합니다.

• 중증 급성 중이염: 39℃ 이상의 고열, 심한 통증‧보챔 등
• 최근(30일 내) 항생제 사용 이력
• 화농성 결막염이 동반된 중이염
• 아목시실린 단독요법에 실패했던 경우
• 보육시설 등 집단생활로 인한 내성균 노출 가능성이 큰 경우

특히 ‘중증’ 기준에 해당하면, 2세 이상이라도 고열·심한 보챔 등이 나타날 수 있으므로, 단순 표준용량 아목시실린보다는 아목시실린-클라불라네이트를 우선 고려합니다.

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4. 정리

• 2세 이상 + 경증: 먼저 “관찰 요법”을 시행할 수 있으며, 치료를 한다면 표준용량 아목시실린(40-50 mg/kg/day) 적용.
• 2세 이상 + 중증(고열·심한 통증): 1차 약제로 아목시실린-클라불라네이트 고려(고용량 포함).
• 그 외 최근 항생제 이력, 보육시설 생활, 내성 위험인자 등이 있으면 고용량 아목시실린 또는 아목시실린-클라불라네이트를 사용합니다.

결국 **“어떤 경우에 관찰 요법을 적용하고, 어떤 경우에 아목시실린을 쓰는가”**는 환아의 중증도, 내성 위험도, 추적 관찰 가능성에 따라 결정된다고 보면 됩니다. 2세 이상에서 중증이라면 아목시실린-클라불라네이트가 1차 선택이 맞습니다.

**고용량 아목시실린(High-dose amoxicillin)**과 **아목시실린-클라불라네이트(Amoxicillin-clavulanate)**는 서로 다른 약제입니다. 중증 급성 중이염(AOM)의 발열 기준은 개념서에 명시된 대로 38.5℃ 이상으로 판단하는 것이 맞습니다.

1. 약제 구분: 고용량 아목시실린은 페니실린 내성 폐렴구균(PRSP)을 목표로 하는 단일 성분 항생제이며, 아목시실린-클라불라네이트는 베타락탐 분해효소(β-lactamase)를 생성하는 헤모필루스 인플루엔자(H. influenzae)나 모락셀라 카타랄리스(M. catarrhalis)까지 치료하기 위해 클라불란산을 추가한 복합제입니다.
2. 사용법: 항생제 치료가 필요한 AOM의 기본 1차 선택 약제는 고용량 아목시실린입니다. 하지만, 베타락탐 분해효소 생성균 감염 위험이 높은 경우(예: 중증, 최근 항생제 사용력 등)에는 처음부터 아목시실린-클라불라네이트를 선택합니다.
3. 중증 기준: 개념서의 급성 중이염 파트에서는 중증 AOM의 발열 기준을 38.5℃ 이상으로 정의하고 있습니다. 다른 질환(급성 부비동염 등)이나 일부 가이드라인에서 39℃를 언급하는 경우가 있어 혼동될 수 있으나, AOM 문제에서는 제시된 개념서의 정의를 따르는 것이 원칙입니다.

상세 해설

1. 약제 선택의 구분: 언제 무엇을 쓰는가?

급성 중이염의 3대 원인균은 S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis입니다. 항생제 선택은 이 균들의 내성 기전을 고려하여 결정됩니다.

• 고용량 아목시실린 (80-90 mg/kg/일)

  • 주요 목표: 페니실린 내성 폐렴구균 (Penicillin-Resistant S. pneumoniae, PRSP)
  • 원리: PRSP는 페니실린 결합 단백(PBP)의 변이로 내성을 획득하므로, 아목시실린의 농도를 높여 이를 극복합니다.
  • 사용 적응증: 항생제 치료가 필요한 비중증(non-severe) 급성 중이염의 표준 1차 선택 약제입니다.

• 아목시실린-클라불라네이트 (Amoxicillin-Clavulanate)

  • 주요 목표: 베타락탐 분해효소(β-lactamase) 생성균 (H. influenzae, M. catarrhalis) + S. pneumoniae
  • 원리: 클라불란산이 베타락탐 분해효소를 억제하여 아목시실린이 효과적으로 작용하도록 돕습니다.
  • 1차 선택으로 사용하는 경우:
    1. 중증 급성 중이염: 심한 이통 또는 38.5℃ 이상 고열 동반 시
    2. 최근 30일 이내 아목시실린 복용력: 베타락탐 분해효소 생성균이 선택적으로 증식했을 가능성이 높습니다.
    3. 화농성 결막염 동반: 원인균이 베타락탐 분해효소를 생성하는 비피막형 H. influenzae(NTHi)일 가능성이 높습니다.
    4. 아목시실린 단독 치료 실패: 48-72시간 치료에도 호전이 없을 때 약제를 변경합니다.

결론적으로, 두 약제는 목표하는 내성 기전이 다르므로, 환자의 중증도와 위험 요인에 따라 선택이 달라집니다.

2. 중증 급성 중이염(AOM)의 발열 기준

개념서의 급성 중이염 파트에서는 중증 AOM을 "심한 이통 또는 보챔이 있거나 38.5℃ 이상의 고열을 동반하는 경우"로 명확히 정의하고 있습니다.

급성 부비동염 파트에서 심한 감염의 기준으로 "39℃ 이상의 고열"이 언급되어 혼동이 있을 수 있습니다. 또한, 미국소아과학회(AAP)의 2013년 가이드라인에서도 중증 AOM의 발열 기준을 39℃로 제시하고 있어 문헌마다 차이가 있을 수 있습니다.

하지만 학습 및 문제 풀이 시에는 해당 개념서에 명시된 AOM의 정의인 38.5℃를 기준으로 삼는 것이 가장 정확합니다.