자궁내막증이 동반된 불임 치료는 “목표가 자연임신인지, 아니면 ART(체외수정 등 보조생식술)를 바로 시도할 것인지”에 따라 접근이 달라집니다. 질문하신 내용은 크게 두 가지 요점을 잘 짚어주신 것인데요:

1. 3‧4기 자궁내막증에서 수술 복강경 치료가 자연임신율을 높인다

   • 난소 자궁내막종(Endometrioma)을 포함한 중등도·중증 자궁내막증(3‧4기) 환자라도, 다른 불임 요인이 없고 나이가 상대적으로 젊으며(예: 35세 이하), 난소 예비력(예: AMH >2 ng/mL)이 어느 정도 유지된다면, 병변 제거와 유착 박리를 통해 자연임신율을 올릴 수 있다고 알려져 있습니다.
   • 즉, “출산을 자연스럽게 시도하고 싶다”거나 “수술 후 자연임신을 기대해볼 만한 조건”이라면, 먼저 복강경 수술을 고려하는 것이 합리적입니다. 특히 수술 후 EFI(Endometriosis Fertility Index)가 높게 나오면, 향후 자연임신을 기대할 확률이 상당히 올라갑니다.

2. ART(보조생식술) 전 무조건 수술을 권하지는 않는다

   • 난소 기능(난포 수)을 최대한 보존해야 하는데, 반복적 난소 절제(Enucleation)나 난소 손상은 난소 예비력을 떨어뜨릴 위험이 있습니다.
   • 과거에는 IVF 전 자궁내막종이 4cm 이상이면 수술을 권장했지만, 최근 가이드라인은 “수술이 반드시 유리한 것은 아니다”라고 바뀌었습니다. 왜냐하면 난소 기능 저하로 과배란 반응이 기대 이하가 될 수 있기 때문입니다.
   • 대신 통증이 심하거나 난포 채취 시 동반된 낭종 때문에 난포 접근이 어려운 경우, 혹은 혹의 성격상 악성 여부가 의심될 때 등은 수술을 고려할 수 있습니다.

결국 질문에서 언급하신 해석대로,

• 자연임신을 시도할 계획(특히 3‧4기라도 나이가 비교적 젊고 난소 예비력이 괜찮음)이라면 수술적 치료 후 자연임신을 노리는 전략이 적절하고,
• ART(IVF/ICSI 등)를 진행할 계획이라면 수술을 꼭 하지는 않고, 먼저 ART 시도를 고려하며 통증·낭종 크기 문제 등이 심각한 경우에만 선택적으로 수술을 시행한다고 이해하시면 됩니다.

추가로, “이 환자의 나이, 불임 기간, 난관 상태, 다른 불임 요인 존재 여부, 이전 수술력, AMH 수치, 통증 정도” 등을 종합해 결정하게 됩니다.

• 만약 수술을 고려한다면, “수술 후 자연임신 가능성을 예측할 수 있는 지표(예: EFI score)”를 따져서, 점수가 높다면 1~2년간 자연임신을 시도해볼 수 있습니다.
• 점수가 낮으면(자연임신 가능성이 낮을 것으로 예상) 빠르게 ART로 전환하는 전략을 권고합니다.

정리하자면, 질문 주신 내용이 큰 틀에서 정확합니다. 즉, 중등도 이상 자궁내막증 환자가 자연임신을 원하면 병소 제거 수술이 임신율 향상에 도움이 되지만, ART를 계획한다면 난소 기능 보존을 위해 무조건적인 수술은 지양한다는 점이 핵심입니다.