흉부 외상

• 외상으로 인한 사망의 20%~25% 차지

• Primary Survey (xABCDE) 단계에서 진단/처치해야 하는 생명 위협 손상:

  • A (Airway): 기도 폐색 (Airway obstruction), 기관지 손상 (Tracheobronchial injury)

  • B (Breathing): 긴장성 기흉 (Tension pneumothorax), 개방성 기흉 (Open pneumothorax)

  • C (Circulation): 다량 혈흉 (Massive hemothorax), 심낭 압전 (Cardiac tamponade), 외상성 순환 정지 (Traumatic circulatory arrest)

  • Note: 과거 Flail chest는 B 단계였으나 ATLS 10판 이후 호흡 부전이 동반되지 않으면 1차 평가의 즉각적 처치 대상에서는 제외됨 (그러나 여전히 중요)

• Secondary Survey 단계에서 진단/처치되는 손상:

  • 단순 기흉 (Simple pneumothorax), 혈흉 (Hemothorax)

  • 동요 가슴 (Flail chest) 및 폐 좌상 (Pulmonary contusion)

  • 심장 둔상 (Blunt cardiac injury), 대동맥 박리/파열 (Traumatic aortic disruption)

  • 외상성 횡격막 손상 (Traumatic diaphragmatic injury)

  • 식도 파열 (Esophageal rupture)

primary survey 단계에서의 손상, secondary survey 단계에서의 손상 순서로 알아보자.

[1] ATLS, 10e. Student manual. pg. 64,72

** 관련 개념: 호흡기 - 긴장성 기흉

• 임상 양상

  • 호흡곤란, 빈호흡, 빈맥, 저산소증

  • Obstructive shock (저혈압, 목정맥 팽대)

  • 환측 호흡음 소실, 타진 시 과공명(Hyperresonance)

  • 기관 편위 (Tracheal deviation): 반대측으로 편위

• 원인

  • 외상

  • visceral pleural injury 환자에서 기계호흡을 시행하는 경우

  • 쇄골하/내경정맥에 카테터를 삽입하는 도중 합병증으로 발생

• 진단

  • 임상적 진단 (Clinical diagnosis): X-ray를 기다리지 않고 강력히 의심된다면 즉시 처치해야 함

  • FAST (eFAST): Pneumothorax 확인 가능

• 응급처치

  • 바늘 가슴감압술 (Needle Decompression): 2곳 모두 가능 (변경사항)

    

    • 2nd ICS, Mid-clavicular line

    • 5th ICS, Anterior Axillary Line

  • 손가락 가슴절개술 (Finger Thoracostomy): 병원 내 외상 소생실 등 장비가 갖춰진 경우 고려 가능 (5th ICS, anterior-middle axillary line)

• 결정적 치료

  • 흉관 삽입 (Tube Thoracostomy): 응급 감압 후 반드시 시행 (5th ICS, Mid-axillary line)

    
    

[1] ATLS 11e (2025), Ch 5

[2] Sabiston 22e, Ch 36

** 관련 개념: 호흡기 - 기흉

• 정의: 흉벽에 결손이 발생하여 흉강과 외부가 교통하는 상태

• 특징

  • Sucking chest wound: 흡기 시 상처를 통해 공기가 흉강 내로 유입 (“Sucking” 소리)

  • 결손 크기가 기관(Trachea) 직경의 2/3 이상일 때 주로 발생

  • 효과적인 환기 불가능 → 저산소증, 고탄산혈증

• 처치

  • 즉각 처치: 3면 밀폐 드레싱 (Three-sided occlusive dressing) (호흡기>기흉>전공의시험개념 참고)

    • 비닐이나 거즈 등을 이용하여 상처를 덮고 3면만 테이핑

    • 흡기 시: 드레싱이 상처에 달라붙어 공기 유입 차단

    • 호기 시: 개방된 1면을 통해 공기 배출 (긴장성 기흉 방지)

  
  

  

  **모든 4면을 폐쇄하는 경우 chest tube가 삽입되어있지 않은 한 긴장성 기흉을 유발할 수 있음

  • 결정적 치료

    • 흉관 삽입 (Tube thoracostomy): 상처 부위가 아닌 정상 부위에 삽입

    • 흉벽 결손의 수술적 봉합 (Surgical closure)

[1] ATLS 11e (2025), Ch 5

[2] Sabiston 22e, Ch 36

** 관련 개념: 호흡기 - 혈흉

• 초기 소생술: 가슴관 삽입 및 혈액 배액, 혈액보충

• 단순 혈흉 (<1,500 ml)

  • 엑스레이에서 혈흉이 보이는 경우 최소 400-500ml임을 시사, 흉관 삽관 및 배액이 필요

  • 24시간동안 300ml 미만으로 배액되는 경우 흉관 제거 가능

• Massive hemothorax (>1,500ml 배액) → 초기 소생 이후 응급 개흉술 필요

• 치료

  • 초기 처치: 수액 및 혈액 소생술 (Resuscitation) + 흉관 삽입 (Tube thoracostomy, 28-32Fr)

  • Autotransfusion (자가수혈) 고려 가능

  • 응급 개흉술 (Urgent Thoracotomy) 적응증

    • 초기 배액량 > 1,500 mL

    • 지속적인 출혈: > 200 mL/hr (2~4시간 동안)

    • 혈역학적 불안정이 지속되는 경우 (Persistent hemodynamic instability)

    • 수혈이 지속적으로 필요한 경우

  
  

[1] ATLS 11e (2025), Ch 5

[2] Sabiston 22e, Ch 36

** 관련 개념: 순환기 - 심낭 압전

• 정의

  • 심낭 내 혈액 축적으로 인한 심장 압박 → 심실 충만 제한 → 심박출량 감소 (Obstructive Shock)

  • 주로 관통상에서 발생, 둔상에서도 발생 가능

• 임상 양상

  • Beck’s triad: Hypotension, muffled heart sound, distended jugular veins

  • 주의: 저혈량성 쇼크가 동반된 경우 경정맥 팽대가 없을 수 있음

  • Kussmaul’s sign (흡기때 경정맥압이 높아지는 징후), Pulsus paradoxus (기이맥)

  • electric alternans

  • PEA 등의 심정지

• 진단

  • FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma): Pericardial effusion 확인 (가장 빠르고 정확)

  • Echocardiography: 확진 및 심기능 평가

• 처치

  • 응급 심낭 천자술

  • 응급 개흉술(thoracotomy) / 흉골절개술(sternotomy)

[1] ATLS 11e (2025), Ch 5

[2] Sabiston 22e, Ch 36

** 관련 개념: 호흡기 - 기흉

• 임상 양상

  • 호흡음 감소, 타진 시 과공명음, 흉통, 호흡곤란

• 진단

  • Upright Chest X-ray (호기 시 촬영하면 더 잘 보임)

  • Chest CT (Occult pneumothorax 진단에 유용)

  • eFAST (Ultrasound): Lung sliding 소실 확인

• 치료

  • 작은 기흉 (<15-20% 또는 <35mm) & 무증상: 경과 관찰 (산소 투여)

  • 유증상 또는 큰 기흉: 흉관 삽입술 (Tube Thoracostomy) - 5th ICS, Mid-axillary line

  • 전신 마취 또는 양압 환기(PPV) 예정 시: 크기 무관하게 흉관 삽입 고려 (긴장성 기흉 진행 위험)

    
    

[1] ATLS 11e (2025), Ch 5

[2] Sabiston 22e, Ch 36

• 정의

  • 2개 이상의 연속된 늑골이 2군데 이상 골절되어 흉벽의 일부가 흉곽과 분리되어 움직이는 상태

• 임상 양상

  • 모순 호흡 (Paradoxical movement): 흡기 시 함몰, 호기 시 돌출

  • 극심한 통증 → 환기 저하

  • 폐 좌상 (Pulmonary Contusion) 동반이 흔함 → 저산소증의 주원인

  • 갈비뼈 골절부위에서 촉진시 crepitus 동반

  

• 치료

  • 핵심: 통증 조절 및 환기 보조

  • 통증 조절: 경막외 마취 (Epidural analgesia), 늑간 신경 차단, PCA 등

  • 호흡 관리: 가습 산소 투여, 수액 과다 투여 주의 (Fluid restriction) - 폐부종 악화 방지, pulmonary toilet 유지
    ** pulmonary toilet(폐 분비물 관리): 호흡기계의 분비물을 효과적으로 제거하여 기도와 폐의 청결을 유지하는 치료 또는 간호 과정

  • 손상 1시간 이내 기관 삽관 및 기계 환기 적응증

    • 쇼크

    • 심한 두부 손상

    • 다른 수술이 필요한 경우

    • 호흡 부전 (PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% despite O2)

    
    

[1] ATLS 11e (2025), Ch 5

[2] Sabiston 22e, Ch 36

• 정의: 외상 이후 폐 실질에 출혈 및 부종이 나타나는 경우. 갈비뼈 골절이나 동요가슴과 동반될 수 있음

• 임상 증상: 호흡곤란, 저산소증, 객혈

• 평가

  • Chest X-ray : 초기에 손상이 보이기도 하나, 대부분 24-48시간 후 나타남

  • Chest CT : 폐 좌상의 진단에 가장 유용한 검사
    ** atelectasis와의 감별: atelectasis는 pulmonary fissure를 넘어서 발생하지 않지만 contusion은 폐의 segment와는 상관 없이 충격 부위에 걸쳐 발생

    

• 치료

  • 보존적 치료가 원칙

  • 통증 조절: 심호흡 격려

  • 수액 제한: 과도한 수액은 폐부종 악화

  • 호흡 보조: 산소 투여, 필요 시 기관 삽관 및 기계 환기 (PEEP 적용)

  • 합병증: 폐렴, ARDS 발생 가능성 주의

    
    

[1] ATLS 11e (2025), Ch 5

[2] Sabiston 22e, Ch 36

** 관련 개념: 순환기 - 대동맥 파열

• 개요

  • 주로 감속 손상(Deceleration injury)에 의해 발생

  • 호발 부위: Aortic isthmus (Left subclavian a. 분지 직후, Ligamentum arteriosum 부착 부위)

    
    

• 진단

  • Chest X-ray (선별 검사)

    • Mediastinal widening (>8cm): 가장 흔한 소견

    • Aortic knob 소실

    • Trachea/Esophagus(NG tube) 우측 편위

    • Left main bronchus의 depression

    • Apical cap (pleural blood)

  • Chest CT Angiography (CTA): 확진 검사 (Gold standard)

  • 결과가 모호한 경우 aortography 시행

• 치료

  • 초기 안정화

    • 혈압 및 심박수 조절 (Impulse control)

    • 목표: SBP < 100 mmHg, HR < 60-80 bpm

    • 약물: Beta-blocker (Esmolol) 우선 사용

  • 수술적 치료

    • TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair): 현재 Preferred treatment (합병증 적음)

    • Open repair: TEVAR 불가능한 경우 시행

[1] ATLS 11e (2025), Ch 21

[2] Sabiston 22e, Ch 36

• 특징

  • 둔상 시 좌측 호발 (우측은 간이 보호)

  • 관통상은 위치에 관계없이 발생 가능 (작은 결손도 추후 탈장 유발 가능)

• 진단

  • Chest X-ray: 횡격막 상승, 흉강 내 위장관 음영/NG tube 관찰

  • CT Scan: 진단율 향상되었으나 놓칠 수 있음

  • Laparoscopy/Thoracoscopy: 의심될 때 확진 및 치료 가능 (특히 좌측 하부 흉부 관통상 시)

• 치료

  • 수술적 복원 (Primary repair)

  • 급성기: 복부 접근 (Laparotomy) 원칙 (동반 복강 내 장기 손상 확인)

  • 만성기: 흉부 접근 (Thoracotomy) 고려 (유착 박리 용이)

[1] ATLS 11e (2025), Ch 21

[2] Sabiston 22e, Ch 36

• 원인: 주로 관통상, 드물게 흉골/척추 골절 등에 의한 둔상

• 임상 양상

  • 종격동 기종 (Pneumomediastinum), 피하 기종 (Subcutaneous emphysema)

  • 흉통, 혈토, 쇼크 (종격동염 진행 시)

  • Left pleural effusion (흉관 삽입 시 음식물이나 amylase 높은 삼출액 배액)

• 진단

  • Esophagography (식도 조영술): 수용성 조영제(Gastrografin) → 음성 시 Barium 사용

  • Esophagoscopy (식도 내시경): 조영술과 병행 시 진단율 높음

  • CT: 종격동 공기 음영 등 간접 소견

• 치료

  • 원칙: 즉각적인 수술적 봉합 (Primary repair) 및 배액

  • 봉합 후 근육 피판(Muscle flap) 등으로 보강

  • 손상 부위에 따른 접근:

    • 경부 식도: Left cervical incision

    • 상부 흉부 식도: Right thoracotomy

    • 하부 흉부 식도: Left thoracotomy

    • 식도-위 접합부 손상: 개복술

[1] ATLS 11e (2025), Ch 21

[2] Sabiston 22e, Ch 36

• 임상적 의의

  • 통증 → 환기 저하 → 무기폐(Atelectasis) → 폐렴(Pneumonia) → 호흡 부전

  • 고령 환자에서 사망률 증가

  • 상부 늑골 골절 (1-3번): 대동맥/대혈관/기도 손상 가능성 (높은 에너지 손상 시사)

  • 하부 늑골 골절 (9-12번): 복강 내 장기(간, 비장, 신장) 손상 가능성

• 치료

  • 통증 조절 (Pain control): 가장 중요

    • 경구/정주 진통제

    • 늑간 신경 차단 (Intercostal nerve block), 경막외 마취 (Epidural analgesia)

    • 마약성 진통제(Opioid)는 호흡 억제 가능하므로 주의

  • 폐 물리요법 (Pulmonary toilet): 심호흡, 기침 격려

  • respiratory distress가 있으면 기관 삽관 및 기계환기

  • 수술적 고정 (Surgical stabilization): 심한 흉벽 변형, Flail chest, 개흉술 시 동반된 경우 등 제한적 적응증

[1] ATLS 11e (2025), Ch 5, 21

[2] Sabiston 22e, Ch 36

• 개흉술 접근법: 흉부 손상의 부위에 따른 접근

  

  A: median sternotomy, B: anterior thoracotomy, C: posterolateral thoracotomy, D: transverse sternotomy

• A. Median sternotomy (정중흉골절개): 우측 심장, 상행 대동맥, 대동맥궁, 우측 대동맥/폐혈관 접근 가능 → 대부분의 심장수술(심기형수술, CABG 등)

• B. Anterior thoracotomy (전방 개흉술): pectoralis m. 의 하연을 따라 곡선형 절개

• C. Posterolateral thoracotomy (후측방 개흉술): 5th intercostal space → 폐, 폐혈관, 가로막 접근에 용이

  • Rt thoracotomy : 식도 근위부~중간, 기관(trachea) ~ 양쪽 기관지(bronchi) 접근 가능

  • Lt thoracotomy : 식도 원위부, 왼쪽 심실, 하행 대동맥, 왼쪽 subclavian a. 접근 가능

• D. Transverse sternotomy (가로 흉골절개, “clamshell” incision): 양쪽 hilum 접근에 용이 (large mediastinal tumor, bilateral hilar dissection, bilateral lung transplantation 등)

[1] Sabiston 22e, Ch 36