심장성 쇼크 (cardiogenic shock)

• 정의: 심장 자체의 pump failure에 의해 발생하는 쇼크

• 혈역학적 진단 기준 (모두 만족)

  • 심장박출지수(CI) < 2.2 L/min/m²

  • 수축기 혈압 < 90 mmHg (30분 이상 지속)

  • 폐동맥 쐐기압(PCWP) > 15 mmHg

• 원인

  급성 심근경색	펌프 부전, 기계적 결함(VSD, 유두근 파열, 심벽 파열), 심막 압전, 우심실 경색
  기타 원인	말기 심근병증, 심근염, 심근타박상, 패혈증 동반 심근억제, 판막 질환(AS, AR, MR), 좌심방 점액종

• 증상 및 징후

  • 저관류 소견: 차고 축축한 피부, 의식 저하, 소변량 감소 (< 30 mL/hr)

  • 체액 과부하(Congestion): 경정맥 팽창 (High CVP), 폐부종(rales), 말초부종

  • 청진: S3/S4 Gallop, 잡음(Murmur) 청취 시 기계적 합병증 의심

• 진단

  • 기타 쇼크의 원인 감별

  • 심전도(ECG): 심근경색, 부정맥 확인

  • 심초음파 (Echocardiography) (TOC): 심기능 평가, 기계적 합병증(VSD, MR, Tamponade) 감별, 벽운동 장애 확인

  • 흉부 X-ray: 폐부종, 심비대 확인

  • 침습적 혈역학 감시: 동맥카테터, 폐동맥카테터(Swan-Ganz) → CVP, PCWP, CO 측정

    
    

• 치료

  • 혈역학적 안정화

  • 약물 치료

    • 노르에피네프린: 심한 저혈압 시 우선 고려 (혈관 수축)

    • 도부타민: β1 작용(심박출량 증가)
      주의: β2 작용으로 혈관 확장되어 저혈압 유발 가능

    • 밀리논(Milrinone): PDE III 억제제. 심수축력 증가 + 말초/폐혈관 확장
      주의: 저혈압 유발 가능

    • 도파민: 용량에 따라 효과 상이 (현재는 노르에피네프린 선호 경향)

• 기계적 순환 보조 (Mechanical Circulatory Support)

  • 대동맥 내 풍선 펌프 (IABP)

    • 원리: 심장 이완기 시 풍선 팽창(관상동맥 관류 증가), 수축기 직전 수축(후부하 감소)

    • 효과: 심근 산소 공급 증가, 심근 산소 소모 감소

    • 적응증: 약물에 반응하지 않는 쇼크, 기계적 합병증(VSD, MR) 수술 전 안정화

  • ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation)

    • 심폐기능을 동시에 보조 (V-A ECMO)

    • 불응성 심장성 쇼크에서 고려

    
    

• 원인 질환에 따른 근본 치료

  • 급성 심근경색

    • Emergency PCI (**RV infarct : 수액 → revascularization)

    • 수액(체액 과다가 없는 경우), vasopressor(노르에피네프린)

    • Mechanical circulatory support : ECMO
      **LV failure에서는 더이상 IABP가 권고되지 않음

  • 심근경색 합병증

    • VSR (심실중격파열)
      : 좌흉골하연 pansystolic murmur
      (IABP) → 응급 수술 or 인터벤션 → PCI or CABG

    • Free wall rupture
      : 갑작스런 맥박, 혈압, 의식소실 + EKG상 PEA 관찰
      → 응급 수술 or pericardiocentesis → PCI or CABG

    • Papillary mm. rupture (승모판역류)
      : IABP or vasodilator → mitral repair → PCI or CABP

  • 급성 전격성 심근염

    • 수액 (체액과다가 없는 경우)

    • vasopressor : 노르에피네프린, 도부타민, 도파민 등

    • IABP, ECMO 등

  • 판막질환

    • 급성 대동맥판 역류 (acute AR)

      : diuretics, vasodilator (BB, IABP는 금기) → aortic valve repair

    • 급성 승모판 역류 (acute MR)
      : IABP or vasodilator → mitral repair

  • 급성 폐부종

    • 산소공급, 환기보조 (양압환기, 기계환기)

    • 전부하 감소 : furosemide, nitrate, morphine, ACEi

    • 강심제 : dopamine, dobutamine, milrinone 등

[1] 외과학 3판, pg.189-191

[2] Harrison’s 21e. pg. 2324-2332