건강보험심사평가원

제62조(설립)

요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다.

제63조(업무 등)

① 심사평가원은 다음 각 호의 업무를 관장한다.

• 1. 요양급여비용의 심사

• 2. 요양급여의 적정성 평가

• 3. 심사기준 및 평가기준의 개발

• 4. 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력

• 5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무

• 6. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무

• 7. 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

• 8. 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무

② 제1항제8호에 따른 보험급여의 적정성 평가의 기준ㆍ절차ㆍ방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

제64조(법인격 등)

① 심사평가원은 법인으로 한다.

② 심사평가원은 주된 사무소의 소재지에서 설립등기를 함으로써 성립한다.

제65조(임원)

① 심사평가원에 임원으로서 원장, 이사 15명 및 감사 1명을 둔다. 이 경우 원장, 이사 중 4명 및 감사는 상임으로 한다.

② 원장은 임원추천위원회가 복수로 추천한 사람 중에서 보건복지부장관의 제청으로 대통령이 임명한다.

③ 상임이사는 보건복지부령으로 정하는 추천 절차를 거쳐 원장이 임명한다.

④ 비상임이사는 다음 각 호의 사람 중에서 10명과 대통령령으로 정하는 바에 따라 추천한 관계 공무원 1명을 보건복지부장관이 임명한다.

• 1. 공단이 추천하는 1명

• 2. 의약관계단체가 추천하는 5명

• 3. 노동조합ㆍ사용자단체ㆍ소비자단체 및 농어업인단체가 추천하는 각 1명

⑤ 감사는 임원추천위원회가 복수로 추천한 사람 중에서 재정경제부장관의 제청으로 대통령이 임명한다.

⑥ 제4항에 따른 비상임이사는 정관으로 정하는 바에 따라 실비변상을 받을 수 있다.

⑦ 원장의 임기는 3년, 이사(공무원인 이사는 제외한다)와 감사의 임기는 각각 2년으로 한다.

제66조(진료심사평가위원회)

① 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 진료심사평가위원회(이하 “심사위원회”라 한다)를 둔다.

② 심사위원회는 위원장을 포함하여 90명 이내의 상근 심사위원과 1천명 이내의 비상근 심사위원으로 구성하며, 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있다.

③ 제2항에 따른 상근 심사위원은 심사평가원의 원장이 보건복지부령으로 정하는 사람 중에서 임명한다.

④ 제2항에 따른 비상근 심사위원은 심사평가원의 원장이 보건복지부령으로 정하는 사람 중에서 위촉한다.

⑤ 심사평가원의 원장은 심사위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 심사위원을 해임 또는 해촉할 수 있다.

• 1. 신체장애나 정신장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정되는 경우

• 2. 직무상 의무를 위반하거나 직무를 게을리한 경우

• 3. 고의나 중대한 과실로 심사평가원에 손실이 생기게 한 경우

• 4. 직무 여부와 관계없이 품위를 손상하는 행위를 한 경우

⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 심사위원회 위원의 자격ㆍ임기 및 심사위원회의 구성ㆍ운영 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제66조의2(진료심사평가위원회 위원의 겸직)

① 「고등교육법」 제14조제2항에 따른 교원 중 교수ㆍ부교수 및 조교수는 「국가공무원법」 제64조 및 「사립학교법」 제55조제1항에도 불구하고 소속대학 총장의 허가를 받아 진료심사평가위원회 위원의 직무를 겸할 수 있다.

② 제1항에 따라 대학의 교원이 진료심사평가위원회 위원을 겸하는 경우 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제67조(자금의 조달 등)

① 심사평가원은 제63조제1항에 따른 업무(같은 항 제5호에 따른 업무는 제외한다)를 하기 위하여 공단으로부터 부담금을 징수할 수 있다.

② 심사평가원은 제63조제1항제5호에 따라 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관한 업무를 위탁받은 경우에는 위탁자로부터 수수료를 받을 수 있다.

③ 제1항과 제2항에 따른 부담금 및 수수료의 금액ㆍ징수 방법 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

제68조(준용 규정)

심사평가원에 관하여 제14조제3항ㆍ제4항, 제16조, 제17조(같은 조 제1항제6호 및 제7호는 제외한다), 제18조, 제19조, 제22조부터 제32조까지, 제35조제1항, 제36조, 제37조, 제39조 및 제40조를 준용한다. 이 경우 “공단”은 “심사평가원”으로, “이사장”은 “원장”으로 본다.

※ 기출 포인트: 공단 vs 심사평가원 — 공단: 자격 관리, 보험료 부과·징수, 보험급여 비용 지급, 요양비 지급, 부당이득 징수, 건강검진 실시 / 심사평가원: 요양급여비용 심사, 적정성 평가, 현황 신고 접수, 비급여 확인. 신설 요양기관의 현황신고서 제출 기관 = 심사평가원(2회 기출).

요약 정리

• 설립 목적 = 요양급여비용의 심사 + 요양급여의 적정성 평가

• 업무: 심사·평가, 심사기준·평가기준 개발, 다른 법률에 따른 급여비용 심사 위탁 수행 등

• 진료심사평가위원회: 상근 90명 이내 + 비상근 1천명 이내, 진료과목별 분과위원회

• 임원: 원장(임기 3년, 보건복지부장관 제청·대통령 임명), 이사 15명·감사(임기 2년)

• 공단(자격·징수·지급) vs 심평원(심사·평가·현황신고·비급여 확인) 구분이 최다 기출