COPD의 급성 악화

• 정의: COPD 환자의 기본적인 호흡기증상이 매일-매일의 변동범위를 넘어서 치료약제의 추가가 필요할 정도로 급격히 악화된 상태

• 원인: 호흡기 감염 (m/c), 대기오염, 폭염, 약물 중단 등

• 증상: 수일 사이로 호흡곤란 악화, 기침 증가, 가래양의 증가 등

• 검사: 중증도 평가, ABGA, Chest Xray, SaO2, 원인 규명을 위한 검사 (바이러스검사, 객담배양 등)

• 감별진단: 폐렴, 폐색전증, 심부전, 기흉 등

• 중증도 평가

  구분	평가 지표 (Criteria)
  경증 (Mild)	• 호흡곤란 VAS < 5 • 호흡수 < 24 회/분 • 맥박수 < 95 회/분 • 산소포화도 ≥ 92% (안정상태) & 3% 이하의 변화 • CRP < 10 mg/L (측정한 경우)
  중등증 (Moderate)	• 호흡곤란 VAS ≥ 5 • 호흡수 ≥ 24 회/분 • 맥박수 ≥ 95 회/분 • 산소포화도 < 92% (안정상태) and/or >3% 의 변화 • CRP ≥ 10 mg/L • 주의: 저산소혈증(PaO2 ≤ 60) and/or 고탄산혈증(PaCO2 > 45) 가능하나 산증(Acidosis)은 없음 (pH > 7.35)
  중증 (Severe)	• 임상 지표는 중등증과 유사하거나 더 심함 • 고탄산혈증 + 호흡 산증 확인됨 (PaCO2 > 45 mmHg AND pH ≤ 7.35)

  

  
  

• 치료: 약물치료 + 산소 + 필요시 호흡 보조

  • 약물치료

    • 기관지 확장제

      → SABA ± ipratropium: 가장 먼저 사용

      → 환자가 안정된 후 LABA 고려

    • 전신 스테로이드 (경구): 프레드니솔론 40mg 5일간 사용

    • 항생제 (경구): 5-7일간 투여

      • 호흡곤란 악화, 가래양의 증가, 화농성 객담의 증가 3가지를 만족하거나, 화농성 객담을 포함한 2가지를 만족하는 경우. 또는 기계호흡이 필요한 경우

        → 초기 경험적 항생제로는 amoxicillin-clavulanic acid, 3세대 cephalosporin
        → 65세 이상, FEV1 < 50%, 잦은 악화, 심장질환 동반 시 fluoroquinolone
        → pseudomonas 감염의 위험인자가 있는 경우 anti-pseudomonas anti 사용

  • 산소요법

    • Target SaO2: 88-92%, Target PaO2: 60mmHg이상

    • nasal cannula (1-5L), facial mask (5-10L), venturi mask (정확한 fio2조절 가능)

    → 산소요법을 시작하면 30-60분 후에 ABGA를 시행하여 이산화탄소의 축적 없이 적절한 산소 농도에 도달하였는지 점검

  • 호흡보조요법 : 적응증에 해당하는 경우 비침습적 양압환기/침습적 기계환기 시행

    

    ** NIV의 적응증 중 호흡산증의 기준이 2024 진료지침에서는 pH ≤7.35 or PaCO2 ≥ 45mmHg로 표기되어있지만, 2024 GOLD report 에는 and로 기술되어 있음

    ** 비침습적 기계환기 (NIPPV)의 금기: 혈역학적 불안정성, 의식 저하, 협조 불가, 기도 분비물 다량/제거불가, craniofacial abnormality, 안면부 외상,중증 화상

[1] 2024 COPD 진료지침, pg.130-142 (Fig 5-1, Table 5-3, 5-4)

[2] Harrison 22e, pg.2258 (Acute Exacerbations of COPD)

COPD 급성 악화 환자는 흔히 저산소증과 함께 고탄산혈증(Hypercapnia)이 동반되는 급성 호흡부전을 보인다.

병태생리: 과거에는 '저산소성 호흡충동(Hypoxic drive)의 소실'이 주 원인으로 여겨졌으나, 최근에는 환기-관류 불균형(V/Q mismatch)의 심화(Haldane effect 등)가 고농도 산소 투여 시 이산화탄소 저류(CO2 retention)를 유발하는 주된 기전으로 설명된다.

[치료 원칙]

1. 목표 설정: 저산소증을 교정하되, 이산화탄소 저류 악화를 최소화

2. 목표 수치 (Target)

   • SaO2: 88 ~ 92%

   • PaO2: 60 ~ 70 mmHg

3. 산소 투여 방법

   • Venturi mask: FiO2를 정확하게 조절할 수 있어 가장 선호됨 (교과서적 Standard)

   • Nasal cannula: 1-2 L/min 등의 저유량으로 시작 가능

   • 고유량 비강 캐뉼라 (HFNC): 최근 가이드라인에서 선택적으로 고려 가능 (단, 고탄산혈증 악화 주의)

4. 모니터링 및 대처

   • 산소 투여 시작 30-60분 후 ABGA 필수 시행

   • CO2 retention 발생 및 호흡성 산증(pH < 7.35) 발생 시:

     • a. 의식 명료, 협조 가능: 비침습적 양압환기 (NIV/BiPAP) 적용 (First-line choice)

     • b. 의식 저하, NIV 실패/금기: 기관삽관 및 기계환기

참고문항

2024 KMLE 2교시 5번: nasal cannula 3L 투여, 의식 명료, pH 7.22 PCO2 63 PaO2 88

2023 KMLE 4교시 11번 : nasal cannula 3L/min 투여 후 drowsy, 호흡음 소실, pH 7.28, PCO2 88, PO2 77 → 기관삽관 & 기계환기

2022 ACM2 3교시 40번: venturi mask FiO2 0.5 투여 후 drowsy, pH 7.29 PCO2 86 PO2 89

[1] 2024 COPD 진료지침, pg.138-140

[2] Harrison 22e, pg.2258-2259