흉막 삼출

• 정의: 흉막강(pleural space)에 정상보다 많은 양의 액체가 고이는 것

• 검사

  1. 삼출 확인: 가슴 초음파, 측와위 Xray
     ** 측와위 Xray는 pleural thickening과 pleural effusion을 감별할 수 있는 손쉬운 방법이나, 해리슨에서는 pleural space의 fluid를 확인하고, thoracentesis의 guide로 활용할 수 있는 가슴 초음파가 측와위 X ray를 대체했다고 서술하고 있다.

  2. 원인 감별: 흉막천자

• 여출액 vs 삼출액 감별 (Light’s Criteria)

  • 아래 3가지 중 하나라도 만족하면 삼출액(Exudate)

    1. 흉수 단백질 / 혈청 단백질 비율 > 0.5

    2. 흉수 LDH / 혈청 LDH 비율 > 0.6

    3. 흉수 LDH > 혈청 LDH 정상 상한치의 2/3

  • 주의: 이뇨제 사용 시 여출액도 삼출액처럼 보일 수 있음 (가성 삼출액, Pseudo-exudate)

    • 확인법: 혈청-흉수 알부민 차이(Serum-pleural fluid albumin gradient) > 1.2 g/dL 이면 여출액 시사

• 여출액(Transudate)의 관리

  • 원인 질환 치료: 울혈성 심부전(CHF), 간경화(Cirrhosis), 신증후군(Nephrosis)

• 출액(Exudate)의 추가 검사 및 감별

  • 필수 측정 항목: 흉수 포도당(Glucose), 세포병리(Cytology), 세포분획(Differential count), 배양/염색(Culture/stain), 결핵 표지자(TB marker)

  • 흉수 포도당 < 60 mg/dL 인 경우 감별진단

    • 악성 흉수 (Malignancy)

    • 세균성 감염 (Bacterial infections)

    • 류마티스 흉막염 (Rheumatoid pleuritis)

[1] Harrison 22e, pg.2267-2268 (Figure 305-1, Table 305-1)

• 정의: 폐렴, 폐농양, 기관지확장증 등 폐 감염과 연관되어 발생한 흉수

  • 심한 화농성 삼출액이 나타날 경우 농흉(empyema)이라고 부른다. (참고 - 폐농양 vs 농흉)

• 원인: 세균성 감염

• 임상 양상: 발열, 흉통, 객담, 백혈구 증가 등 급성 세균성 폐렴 증상

• 진단적 접근

  • 세균성 폐렴 환자에서 흉수가 확인되면 반드시 흉막천자 시행 (감염 여부 확인)

  • 흉수 소견: 중성구(Neutrophil) 우세 삼출액

• 치료 원칙

  • 단순 부폐렴성 흉수: 항생제 치료

  • 복잡성 부폐렴성 흉수/농흉: 항생제 + 흉관 삽입(Tube drainage)

• 흉관 삽입(배액) 적응증

  • 육안적 농(Gross pus) 확인 시 (농흉)

  • 흉수 그람 염색 또는 배양 양성

  • 흉수 포도당 < 60 mg/dL (3.3 mmol/L)

  • 흉수 pH < 7.20

  • 격벽이 형성된(Loculated) 흉수

• 흉관 배액 실패 시

  • 흉강 내 섬유소용해제 + DNase 주입

  • 흉강경 수술(VATS)을 통한 흉막박피술(Decortication)

    
    

[1] Harrison 22e, pg.2268-2269

• 정의: 결핵균에 대한 흉막 공간 내의 과민반응으로 발생하는 삼출성 흉수

• 임상 양상: 발열, 체중 감소, 호흡곤란, 흉막성 흉통

• 진단 소견

  • 림프구(Lymphocyte) 우세 삼출액

  • ADA(아데노신 탈아미노효소) > 40 IU/L, Interferon-γ > 140 pg/mL

  • 확진: 흉수 배양, 흉막 생검(Pleural biopsy)

    • 흉막 생검: 흉수 검사에서 진단되지 않을 경우 시행 (배양보다 수율이 높음)

• 치료

  • 항결핵제 투여 (폐결핵과 동일)

  • 스테로이드의 루틴 사용은 권장되지 않음

[1] Harrison 22e, pg.2270

• 정의: 암세포가 흉막으로 전이되어 발생하는 흉수

• 원인: 폐암(가장 흔함), 유방암, 림프종 등

• 예후: 흉수가 발견되면 이미 전신 질환을 의미하며 예후가 불량함 (흉수 포도당 농도가 낮을수록 종양 부하가 크고 예후가 나쁨)

• 진단

  • 흉수: 림프구 dominant + 포도당 감소

  • 흉수 세포병리(Cytology): 암세포 확인

  • 흉막 생검: 세포병리 음성이나 의심될 때 시행 (흉강경 등)

• 치료: 대증치료(이미 종양이 늑막으로 전이된 것을 의미하며 흉막 삼출과 관련된 대부분의 악성 종양은 화학 요법으로 치료할 수 없기 때문)

  • 증상이 있고 재발하는 경우:

    • 유치 흉막 카테터 (Indwelling Pleural Catheter, IPC): 최근 가이드라인에서 1차 치료로 권장됨

    • 화학적 흉막 유착술 (Chemical Pleurodesis): Talc, Doxycycline 등을 주입하여 흉막 공간 폐쇄 (폐가 펴져야 가능)

[1] Harrison 22e, pg.2269-2270

폐 가성종양이란, 종양이 아니지만 영상 소견 상 종양처럼 보이는 경우를 의미한다. 흉막 삼출이 가성 폐종양의 가장 흔한 원인이며, Rt lung의 horizontal fissure에 흉수가 고이는 경우 흉막 가성종양(Pleural pseudotumor)으로 나타난다.

[흉막 가성종양(Pleural pseudotumor)]

• 기전: Interlobar fissure에 흉수가 고여 종괴처럼 보이는 현상 (Vanishing tumor라고도 함)

• 원인: 대부분 울혈성 심부전(CHF)에 의한 여출액(Transudate)

• 진단 및 감별: 측와위 X-ray 또는 흉부 CT를 통해 흉수임을 확인

• 치료: 원인 질환 치료

[1] Harrison 22e, Ch.305 (General principles of pleural effusion)

• 정의: 흉막강 내에 액체(흉수)와 공기(기흉)가 동시에 존재하는 상태

• 원인: 외상(가장 흔함), 의인성(천자 후), 식도 파열, 종양 등

• 증상: 숨참, 식욕 부진, 체중 감소, 기침

• 진단: 흉부 X-ray에서 수평면(Air-fluid level) 관찰

• 치료: 대부분 흉관 삽입(Tube drainage)이 필요

[1] Harrison 22e, Ch.305 (Pneumothorax section)