만성 신손상의 합병증

• 정의: CKD 로 인한 미네랄 및 골대사 이상이 전신적으로 나타나는 증후군

  • 세가지 주요 양상 (하나 이상 해당하는 경우)

    • 생화학적 이상: 칼슘(Ca), 인(P), 부갑상선 호르몬(PTH), 비타민 D 대사 이상

    • 골대사 이상: 골 교체(Turnover), 무기질화(Mineralization), 골량(Volume), 선형 성장 또는 골 강도의 이상

    • 혈관 외 석회화: 혈관 또는 기타 연조직의 석회화

      
      

• 병태생리

  1. 신장 기능 저하: 인(P) 배설 감소로 인한 혈청 인 수치 상승

  2. FGF23 증가: 인 배설을 촉진하기 위해 골세포에서 FGF23 분비 증가 → 비타민 D 활성화 억제

  3. 칼슘 수치 저하: 활성 비타민 D(1,25(OH)2​D) 합성 감소 → 장내 칼슘 흡수 저하

  4. 이차성 부갑상선 기능 항진증: 저칼슘혈증, 고인산혈증, 활성 비타민 D 감소가 부갑상선을 자극하여 PTH 분비 증가

  5. 골질환 유발: 지속적인 PTH 상승이 골 흡수를 촉진하여 골밀도 저하 및 골질 변화 유발

  6. 혈관 석회화: 과도한 칼슘/인 축적 및 대사 불균형이 혈관 벽의 석회화 유도 (심혈관 위험 증가)

     
     

• 진단 및 모니터링

  • 생화학적 검사 (G3a 단계부터 시작)

    • 검사 항목: 혈청 칼슘, 인, PTH, 알칼리 인산분해효소(ALP)

    • 빈도: G3a-G3b(6~12개월), G4(3~6개월), G5(1~3개월) 간격으로 측정

    • 추세 관리: 단일 수치보다는 시간에 따른 수치 변화의 추세(Trend)를 파악하는 것이 중요

  • 골밀도 검사 (DXA)

    • 골절 위험이 있는 G3a-G5D 환자에게 골밀도 측정 권고 (치료 방향 결정에 활용)

  • 골생검 (Bone Biopsy)

    • 원인 불명의 골절, 심한 골통, 난치성 고칼슘혈증 등이 있을 때 가장 정확한 진단법으로 고려

      
      

• 주요 골질환 (신성 골이영양증)

  • 섬유성 골염 (Osteitis fibrosa cystica):

    • 병태생리: 고교체성(High-turnover) 골질환. PTH 수치가 매우 높을 때 발생

    • 특징: 부갑상선 호르몬의 과도한 자극으로 골세포 활성도가 급증하며, 뼈가 정상적인 조직 대신 섬유성 조직으로 대체되고 낭종(Cyst)이 형성될 수 있음. 뼈의 강도가 약해져 골절 위험이 높음

  • 골연화증 (Osteomalacia):

    • 병태생리: 무기질화 장애(Mineralization defect). 뼈의 유기질(Osteoid)에 칼슘과 인이 제대로 침착되지 못하는 상태

    • 특징: 주로 비타민 D 결핍이나 알루미늄 독성(과거 인 결합제 사용 시 발생) 등으로 인해 발생함. 뼈의 석회화가 안 되어 뼈가 무르고 약해짐

  • 무역동성 골질환 (Adynamic bone disease):

    • 병태생리: 저교체성(Low-turnover) 골질환. 골세포의 활동(생성 및 흡수)이 거의 멈춘 상태

    • 특징: 과도한 PTH 억제(비타민 D 과다 사용 등)나 고령, 당뇨 환자에게서 흔함. 뼈가 외부 자극에 적응하지 못하고 미세 골절 복구가 안 되어 오히려 부러지기 쉬운 상태가 됨

      
      

• 치료

  • 목표 - PTH, Ca, P 수치를 정상 범위 내 유지, 혈관 석회화 예방이 핵심

  • 가장 먼저 확인할 것: 혈청 인(P) 수치

    • 인이 높으면 식이 제한을 강화하고 인 결합제를 시작함

      **인결합제 (Phosphate binders)

      • Ca carbonate, Ca acetate: 음식물로 섭취되는 인의 흡수 억제 / 고칼슘혈증이 있거나 혈관 석회화가 진행된 경우 사용 제한

      • Sevelamer, lanthanum : Ca 농도를 올리지 않고 인 흡수 억제 가능 - 혈관석회화 감소 효과

      모든 단계의 CKD 성인 환자에서는 칼슘 함유 인 결합제의 과도한 사용을 피할 것을 권고

  • 두 번째 확인할 것: 혈청 칼슘(Ca) 수치

    • 칼슘이 높으면 칼슘 함유 인 결합제와 활성 비타민 D 사용을 중단하거나 감량함

    • 이 상황에서 PTH 조절이 필요하면 칼슘 유사제(Cinacalcet 등)로 전환함

  • 세 번째 확인할 것: 부갑상선 호르몬(PTH) 수치 (정상 상한치의 2-9배 이내로 유지. 너무 낮은 경우 adynamic bone disease위험)

    • P와 Ca가 조절됨에도 PTH가 계속 높다면 활성 비타민 D 또는 칼슘 유사제를 병용함

      • Calcitriol (활성형 비타민 D): PTH합성을 억제 억제하나 고칼슘&고인혈증 유발 가능

      • Paricalcitol, Doxercalciferol: Calcitriol의 analoge로 고칼슘혈증 적게 유발

      • Calcimimetic agents(e.g. cinacalcet, etelcalcetide): 부갑상선 세포의 칼슘에 대한 민감도를 증가시켜 PTH 억제, 혈청 칼슘과 인 수치를 동시에 저하 (고칼슘혈증이 동반된 이차성 hyperPTH에 유리)

    • PTH가 너무 낮을 때(무역동성 골질환 위험): 활성 비타민 D와 칼슘 유사제 사용을 중단하여 PTH가 적절히 상승하도록 유도함

    
    

[1] Harrison 22e, pg.2390-2391

[2] KDIGO 2017 CKD-MBD 가이드라인

• 진단 및 유병률

  • 남성 Hb <13.0 g/dL, 여성 Hb <12.0 g/dL(폐경 전 <11.5 g/dL)인 경우 빈혈로 진단

  • eGFR 감소에 따라 유병률이 급격히 증가하며, G5-A3 단계에서는 약 60%에 달함

    
    

• 병태생리

  • 에리트로포이에틴(EPO) 결핍: 신장 기능 저하로 신장에서 생성되는 EPO 분비가 감소하여 적혈구 생성이 저하

  • 철분 대사 이상: 만성 염증으로 인해 헵시딘(Hepcidin) 수치가 상승하며, 이로 인해 장내 철분 흡수 및 저장철의 이동이 차단됨(철분 이용 장애)

  • 기타 요인: 적혈구 수명 단축, 비타민 B12 또는 엽산 결핍, 요독증으로 인한 골수 억제 등

    
    

3. 철분 결핍의 평가 및 교정

• 빈혈 치료의 첫 단계는 철분 상태를 평가하고 보충하는 것

  • 평가 지표:

    • TSAT (철 포화도): 혈액 내 이동 가능한 철분 양

    • Ferritin (페리틴): 몸속에 저장된 철분 양

  • 치료 목표:

    • TSAT >20% 및 Ferritin >100 ng/mL (비투석 환자)

    • TSAT >20% 및 Ferritin >200 ng/mL (투석 환자)

  • 약제 선택

    • 경구용 철분제: 비투석 환자나 초기 보충 시 고려

    • 정맥주사(IV) 철분제: 투석 환자나 경구 약제에 반응이 없는 환자에게 권고

      
      

• 4. 적혈구 생성 자극제 (ESA) 및 HIF-PHI 치료: 철분이 충분함에도 Hb 수치가 목표에 도달하지 않을 때 고려

  • ESA (Erythropoiesis-Stimulating Agents):

    • 종류: Epoetin alfa/beta, Darbepoetin alfa, Methoxy polyethylene glycol-epoetin beta (CERA)

    • 목표 Hb: 대개 10.0~11.5 g/dL 사이를 유지 (13.0 g/dL 이상의 과도한 상승은 뇌졸중, 혈전 위험으로 피함)

  • HIF-PHI (HIF-Prolyl Hydroxylase Inhibitors):

    • 종류: Roxadustat, Daprodustat, Vadadustat 등 (먹는 형태의 빈혈 치료제).

    • 특징: 저산소 유도 인자(HIF)를 활성화하여 체내 EPO 생성을 유도하고 철분 이용률을 개선

    • 장점: 경구 복용이 가능하며, 염증 상태(고페리틴)에서도 효과적일 수 있음

• 5. 치료의 원칙 및 순서

1. 원인 파악: 영양 결핍(B12, 엽산), 출혈, 염증, 갑상선 기능 저하 등이 있는지 먼저 확인.

2. 철분 보충 우선: ESA를 시작하기 전, 철분 수치(TSAT, Ferritin)를 먼저 정상화함.

3. ESA 또는 HIF-PHI 시작: Hb 수치가 10.0 g/dL 미만으로 떨어져 삶의 질 저하가 우려될 때 시작.

4. 반응 모니터링:

   • 용량 조절 시 Hb 상승 속도가 한 달에 1.0 g/dL를 초과하지 않도록 주의.

   • ESA 저항성: 고용량 ESA 사용에도 Hb 수치가 오르지 않는 경우 염증, 영양 결핍, 부갑상선 기능 항진증 등을 재평가

• 6. 수혈 (Red Blood Cell Transfusion)

  • 가급적 피하는 것이 원칙 (이식 대기자의 경우 항체 형성 위험).

  • 급성 출혈로 인한 혈역학적 불안정이나, 약물 치료로 조절되지 않는 심한 빈혈 증상이 있을 때만 제한적으로 시행

• 대사성 산증 (Metabolic Acidosis)

  • 진단 및 유병률:

    • eGFR이 60 미만(G3a-G5)으로 감소함에 따라 유병률이 증가하며, 특히 G4-G5 단계에서 두드러짐

    • 성인 기준 혈청 중탄산염(Bicarbonate) 수치가 22 mmol/l 미만인 경우 대사성 산증으로 간주

  • 관리 지침:

    • 혈청 중탄산염 수치가 18 mmol/l 미만인 성인 환자에게 산증 예방을 위한 약물 치료 또는 식이 개입 고려 권장

    • 치료 시 혈청 중탄산염 수치가 정상 범위를 초과하지 않도록 모니터링해야 하며, 혈압 조절, 혈청 칼륨, 체액 상태에 미치는 부작용 주의

      
      

• 고칼륨혈증 (Hyperkalemia)

  • 측정 및 인지:

    • 일주기 변동, 계절적 요인, 혈청/혈장 샘플 차이, 약물 영향 등 칼륨 수치 측정에 영향을 주는 요인들을 숙지해야 함

  • 관리 지침:

    • 약물 요법: 비응급 상황의 고칼륨혈증 관리를 위해 칼륨 교환 수지(Potassium exchange agents) 사용을 고려할 수 있음.

    • RAS 차단제(RASi): RASi 사용 중 발생하는 고칼륨혈증은 약물을 감량하거나 중단하기보다, 먼저 칼륨 수치를 낮추는 조치(식이, 이뇨제, 중탄산염, 칼륨 바인더 등)를 통해 관리하는 것을 권장

    • 식이 조절: 고칼륨혈증 이력이 있거나 위험이 높은 G3-G5 환자에게 가공식품 등 생체 이용률이 높은 칼륨이 풍부한 음식의 섭취 제한을 개별화하여 교육

      
      

• 고요산혈증 (Hyperuricemia)

  • 증상성 고요산혈증(통풍):

    • 통풍 증상이 있는 CKD 환자에게는 요산 강하 치료(ULT) 권고

    • 첫 통풍 발작 후, 특히 혈중 요산이 9 mg/dl 초과인 경우 치료 시작 고려

    • 약제 선택 시 요산 배설 촉진제보다 잔틴 산화효소 억제제(알로퓨리놀, 페북소스타트 등) 우선 권장

    • 급성 통풍 발작 시 NSAIDs보다는 저용량 콜히친 또는 스테로이드(경구/관절 내 주사) 사용 권장

  • 무증상 고요산혈증:

    • 단순히 CKD 진행을 늦추기 위한 목적으로 무증상 환자에게 요산 강하제를 사용하는 것은 권장하지 않음

      
      

• 심혈관질환 (Cardiovascular Disease)

  • 지질 관리:

    • 50세 이상: eGFR 60 미만 환자에게 스타틴 또는 스타틴/에제티미브 복합제 사용 권고 . eGFR 60 이상인 경우 스타틴 단독 사용 권고

    • 18-49세: 당뇨, 관상동맥 질환, 뇌졸중 과거력 또는 10년 심혈관 위험 >10%인 경우 스타틴 사용 제안

  • 항혈소판 요법:

    • 2차 예방: 허혈성 심혈관 질환이 있는 환자에게 저용량 아스피린 권고

    • 1차 예방: 출혈 위험과 이득을 개별 평가하여 신중히 결정

  • 심방세동(AF):

    • 뇌졸중 예방을 위해 와파린보다 비-비타민 K 길항제 경구 항응고제(NOAC) 사용을 우선 권고(G1-G4 단계)

    • NOAC 사용 시 eGFR에 따른 용량 조절이 필수적이며, G4-G5 단계에서는 각별한 주의 필요

  
  

[1] KDIGO guideline 2024