만성 신손상

• 진단: 신장 기능의 이상 또는 신장 손상의 증거가 3개월 이상 지속되는 경우

  • 1) 신장기능의 이상: eGFR < 60

  • 2) 콩팥 손상의 지표

    • 소변검사의 이상 (알부민뇨 또는 적혈구, 백혈구 원주 등 소변 침전물)

    • 콩팥 조직검사의 이상 (사구체, 세뇨관간질, 혈관의 병리 소견)

    • 영상검사의 이상 (초음파, 컴퓨터 단층촬영 등) ; 신장 크기의 감소 (정상 신장 크기 = 10~11 cm)

      ** 단 다음 질환에서는 신장 크기가 정상이거나 오히려 증가할 수 있음:
      DM nephropathy , Renal amyloidosis, HIV nephropathy, ADPKD, myeloma kidney , MN with RVT

    • 콩팥 이식 상태

• CKD stage

• 스크리닝 및 GFR 평가

  • 검사 대상: 위험군 및 CKD환자에게 소변 알부민 측정과 GFR 평가를 모두 시행

  • 사구체여과율 평가: 혈청 Cr 을 이용한 GFR을 이용 → 어려운 경우 cystatin C를 이용한 GFR을 함께 검사하여 참고

  • 만성 여부 확인 (3개월 이상): 과거 검사 결과 검토, 영상 검사상 신장 크기 감소, 섬유화/위축 등의 병리학적 소견 확인

  • 스크리닝 알고리즘

    

    
    

• 만성 콩팥병의 원인 질환

  

• 치료 목표: 만성 콩팥병의 진행과 관련 합병증을 줄이기 위한 포괄적인 치료

• 치료 단계

  

  
  

• 비약물 요법

  • 운동: 가능한 심폐기능 범위에서 중간강도 유산소 운동 일주일에 150분 이상

  • 적정 체중 유지

  • 금연

  • 식이요법

    • 동물성식품보다는 식물성 식품 위주, 가공식품 적게

    • 3-5단계에서 하루 단백질 섭취량 : 0.8g/kg (단, 노쇠/근감소증 동반 노인에서는 고단백, 고열량 식이 고려)

    • 염분 제한(소금 섭취 하루 5-6g)

    • 고칼륨&고인산 식품 제한 (생야채 섭취 제한 – 야채 익히거나 물에 담그기)

• 약물요법

  • 고혈압 치료: SBP < 120mmHg 목표

  • RAS 차단제(ACEi/ARB): 당뇨 유무와 상관없이 알부민뇨>30mg인 환자에게 권고

    • 당뇨+: G1-4, A2 이상인 경우 권고

    • 당뇨-: G1-4, A3 이상인 경우 권고

    • ACEi 와 ARB 복합사용 금기

  • SGLT2 억제제: 당뇨병 or urine ACR ≥ 200mg/g or 심부전 시 사용 (1A)

    • T2DM & eGFR ≥20 이면 권고(1A)

    • eGFR ≥20 & ACR ≥200mg/g 이면 권고

    • 알부민뇨와 무관하게 심부전 시 권고

  • GLP-1 RA: 메트포민과 SGLT2i 치료에도 혈당 목표치를 달성하지 못하거나 약제 사용이 불가한 경우 사용 권고(1B)

  • 비스테로이드성 MRA (Finerenone): 표준치료에도 알부민뇨가 지속되는 당뇨병 환자에게 사용 제안

    • DM (+), eGFR ≥ 25 ml/min/1.73m2 , normal potassium, albuminuria ≥ 30 mg/g 일 경우 사용(2A)

  • 기타 관리: 요산 수치가 높고 증상(통풍)이 있는 경우 요산 강하 치료 시행 권고.

• 신대체 요법

  [투석의 적응증]

  • 오심, 구토, 식욕 감소 등과 같은 요독 증상

  • 요독증으로 인한 심외막염, 뇌병증, 말초신경장애

  • 이뇨제에도 반응 없는 체액 과다 

  • 내과적으로 교정이 안되는 심한 고칼륨혈증

  • 내과적으로 교정이 안되는 대사성 산증

  • 혈액투석, 복막투석

    • CAPD 복막염 (WBC > 100) : Cefazolin(or vancomycin) + Ceftazidime 치료

      
      

      [비교]

      • 자발성 세균성 복막염 (SBP) : WBC 500이상 (PMN 250이상) : Cefotaxime

      • CAPD 복막염 : WBC 100 이상 (PMN 50이상) :  Cefazolin + Ceftazidime

  • 지속적 신대체요법 (CCRT) : 저혈압, 패혈증 등의 경우

  • 콩팥이식

[1 ] KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

[2] 일차 의료용 근거기반 만성콩팥병 임상진료지침 2022, 대한의학회, pg.74

[3] Microbiology and therapy of peritonitis in peritoneal dialysis - uptodate

[4] Overview of the management of chronic kidney disease in adults - uptodate