빈혈 및 혈액학 접근

• 빈혈의 기준치

  • 성인 남자 : Hb ≤13g/dL

  • 성인 여자 : Hb ≤12g/dL

  • 소아, 임신 : Hb ≤11g/dL

[주요 검사 항목]

• RBC index : MCV / MCH / MCHC / RDW

  • MCV : 평균 적혈구 용적

  • MCH : 평균 적혈구 혈색소

  • MCHC : 평균 적혈구 헤모글로빈 농도

  • RDW : 적혈구의 크기 다양성을 나타내는 수치

    • 적혈구의 크기가 균일하면 낮고, 크기가 다양하면 (anisocytosis) 높음

    • IDA의 경우 증가, thalassemia/ACD에서는 정상

• Reticulocyte count : 골수 기능의 지표

  • 빈혈 & reticulocyte 저하: 빈혈에 대한 보상 능력 저하

  • 빈혈 & reticulocyte 정상/증가: 보상은 정상 → 급성 혈액 소실, 용혈 등을 의심

  • Corrected reticulocyte count(%) = 측정된 reticulocyte(%) * (환자Hct) / (정상 Hct)

    • 빈혈로 인해 망상적혈구의 비율이 상대적으로 높게 나오는 것을 교정

    • 1% 미만인 경우 골수의 적혈구 생산 능력 감소 의미, 2% 이상인 경우 적절한 보상 시사

  • *RPI(reticulocyte production index) = Corrected reti. Count / (correction factor)

    교정인자: Hct 35% → 1.5, Hct 25% → 2.0, Hct 15% → 2.5

    • 망상적혈구의 조기 방출로 인해 교란된 수치를 성숙기간을 적용하여 계산

    • 2.0 미만이면 골수 반응 부적절(생산 저하), 2.0 이상이면 골수의 적절한 보상을 시사

      
      

• Iron studies

  • serum Iron: 혈액 내 트랜스페린(transferrin)에 결합하여 순환하는 철의 총량

  • 총 철결합능 (TIBC): 혈액 내의 트랜스페린이 철과 결합할 수 있는 총 능력. 즉, 혈중 트랜스페린의 양을 간접적으로 반영 (철 부족시 증가)

  • 트랜스페린 포화도 (Transferrin Saturation, TSat): 혈청 철을 TIBC로 나눈 값으로, 철을 운반하는 단백질인 트랜스페린이 얼마나 철로 채워져 있는지를 나타내는 비율(%)

  • 페리틴 (Ferritin): 세포 내에 철을 저장하는 단백질. 혈청 페리틴 수치는 체내 총 저장 철의 양을 직접적으로 반영

    • IDA 진단에 가장 민감하고 특이적인 검사 → 수치 감소

    • 단, acute phase reactant로 급성/만성 염증, 감염, 간 질환, 악성 종양 시에는 철분 상태와 무관하게 증가할 수 있어 해석에 주의 필요

    
    

• 말초혈액 적혈구 소견

** 소구성 빈혈의 감별 진단표

1. 세포충실도 (Cellularity)

• 정의: 골수 내 조혈세포가 차지하는 비율. 지방세포(fat cell)와의 비율로 평가

• 정상 범위: 100 - 나이 (±10%)

  • 예시: 40세 성인의 정상 세포충실도는 약 50-70%

• 용어

  • Hypocellular (저세포성): 정상보다 낮을 때 (예: 재생불량성빈혈)

  • Hypercellular (고세포성): 정상보다 높을 때 (예: 백혈병, 골수증식종양)

    
    

2. 골수계/적혈구계 비율 (Myeloid:Erythroid Ratio, M:E ratio)

• 정의: 과립구계 전구세포(Myeloid precursors)와 적혈구계 전구세포(Erythroid precursors)의 상대적인 비율. 골수 기능의 균형을 보여주는 핵심 지표

• 계산: 골수 내 모든 과립구계 세포 수 / 모든 유핵 적혈구 수

  

  • Myeloid (M): 골수아세포(Myeloblast) ~ 분절호중구(Seg. neutrophil)

  • Erythroid (E): 전적혈모구(Pronormoblast) ~ 정염적혈모구(Orthochromatophilic normoblast)

  • 제외: 림프구, 형질세포, 거핵구 등은 계산에서 제외

• 정상 범위: 2:1 ~ 4:1 (골수계가 적혈구계보다 2~4배 많음)

• 임상적 의미

  • M:E ratio 증가 (>4:1):

    • 골수계 증식 (예: 감염, 만성골수성백혈병 CML)

    • 적혈구계 감소 (예: 순수적혈구무형성증 PRCA)

  • M:E ratio 감소 (<2:1):

    • 적혈구계 증식 (예: 용혈성 빈혈, 급성 출혈 후 회복기)

    • 골수계 감소 (예: 과립구감소증)

      
      

좌: myeloid hyperplasia, 우: erythroid hyperplasia

3. 각 계열 세포의 분화 (Maturation of Each Lineage)

• ① 골수계 (Myeloid series)

  • "질서 있는 성숙 (Orderly maturation)"이 관찰되어야 함

  • 가장 미성숙한 골수아세포(blast)부터 성숙한 호중구까지 모든 단계의 세포가 골고루 보임

  • 성숙한 세포가 가장 많고 미성숙 세포일수록 수가 적은 피라미드 형태

  • 정상 아세포(Blast) 비율: 5% 미만 (5% 이상 시 골수이형성증후군 또는 급성백혈병 의심)

  ** Bone marrow Left shift 란?

  • 과립구 계열의 미성숙한 전구세포 (promyelocyte, myelocyte, metamyelocyte)의 비율이 정상보다 증가한 상태

  • 보통 과립구 증식 (high M:E ratio) 을 동반하며 아래와 같은 상황에서 관찰

    • 감염 및 염증: 신체에서 호중구를 대량으로 요구하면서 나타나는 반응성 변화

    • CML: 악성 클론이 과립구 계열 전체를 증식시키며 골수아세포부터 성숙 호중구까지 모든 단계의 세포가 크게 증가

    • 골수 회복기: 항암치료 등으로 억제되었던 골수가 기능을 회복할 때 일시적으로 발생

    • G-CSF 약물 투여

  • 말초혈액에서는 Neutrophilia, 미성숙 과립구의 출현 (band form → metamyelocyte → myelocyte 순서) 등이 발생

• ② 적혈구계 (Erythroid series)

  • "질서 있는 성숙"이 중요

  • 가장 큰 전적혈모구에서 시작해 세포질이 점점 붉어지고(헤모글로빈 합성) 핵이 농축되어 작아지는 일련의 과정이 순차적으로 보임

  • 주로 대식세포 주변에 모여 적혈모구섬(Erythroid island)을 형성

• ③ 거핵구계 (Megakaryocytic series)

  • 골수에서 가장 큰 세포로, 여러 엽으로 나뉜 독특한 핵 모양

  • 숫자, 크기, 모양이 다양하게 관찰

  • 일반적으로 저배율(100x) 시야에서 2~10개 정도 관찰

4. 기타 세포 및 철 저장 (Other Cells & Iron Stores)

• 기타 세포

  • 림프구: 약 10-20%

  • 형질세포(Plasma cell): 2-3% 미만

• 철 저장

  • 프러시안 블루(Prussian blue) 염색으로 평가

  • 대식세포(macrophage) 내에 미세한 푸른색 과립 형태로 철이 저장

5. 골수 생검 (Bone marrow biopsy) 소견

생검은 세포의 개별 모양보다는 골수의 전체적인 구조(Architecture)와 세포충실도를 더 정확하게 평가하는 데 목적이 있다.

• 구조: 골수잔기둥(trabeculae), 조혈세포 끈(hematopoietic cords), 지방세포, 혈관동(sinusoid) 등의 구조가 잘 유지되어야 함

• 세포 분포: 각 계열의 세포들이 정상적인 위치에 분포하는지 확인

• 섬유화 (Fibrosis): trichrome, reticulin 염색을 통해 평가하며, 정상 골수에서는 의미 있는 섬유화가 없어야 함

[비장비대의 접근]

1. 주요 증상 (Symptoms)

• 일반 증상: 좌상복부(LUQ)의 통증 및 무거운 느낌

• 거대 비장종대 시: 조기 포만감 (Early satiety)

• 통증의 원인

  • 급성 팽창으로 인한 피막(capsule)의 신장

  • 비장 경색 (Splenic infarction) - 심한 LUQ 통증, 흉막성 흉통 유발 가능

  • 피막의 염증

• 비장 파열 (Splenic rupture)

  • 외상 또는 침윤성 질환으로 발생 가능

  • 복강 내 출혈, 쇼크, 사망으로 이어질 수 있으며 파열 자체는 무통일 수 있음

2. 신체 진찰 (Physical Examination)

• 핵심 징후: 촉진되는 비장

• 정상 비장의 기준

  • 무게: < 250 g

  • 위치: 늑골곽 내에 완전히 위치

  • 크기: 초음파상 최대 직경 13 cm, 핵의학 스캔상 길이 12 cm / 너비 7 cm

• 촉진 시 주의사항

  • 항상 질병을 의미하지는 않음: 무증상 젊은 남성의 3%에서 촉진, 일부 열대 지역에서는 최대 60%까지 촉진 가능

  • 원인 질환의 반응성 변화일 수 있음: 호지킨 림프종 환자에서 촉진되는 비장의 2/3만이 실제 암 침범 소견을 보임

    
    

3. 감별 진단

   • ① 기능적 과다형성/비대 (Work Hypertrophy):

     • 세망내피계 증식: 결함 있는 적혈구 제거 증가 (유전성 구상적혈구증, 지중해빈혈)

     • 면역 증식: 전신 감염(감염성 단핵구증) 또는 면역 질환(ITP, SLE, 펠티 증후군)에 대한 반응

   • ② 수동적 울혈 (Passive Congestion):

     • 비장으로부터의 혈류 유출 감소 (예: 간경변, 버드-키아리 증후군으로 인한 문맥압 항진증)

   • ③ 침윤성 질환 (Infiltrative Diseases):

     • 악성 종양 (림프종, 전이암), 아밀로이드증, 고셔병, 골수증식종양(MPN) 등

       
       

4. 거대 비장종대 (Massive Splenomegaly)

   • 정의: 늑골연 하방 >8 cm에서 촉진되거나 무게가 ≥1000 g

   • 주요 원인 질환

     • 비호지킨 림프종, 만성 림프구성 백혈병(CLL), 모발세포 백혈병

     • 만성 골수성 백혈병(CML), 골수섬유증, 진성적혈구증가증(PV)

[1] Harrison 22e, pg. 479-480