폐포자충폐렴 (pneumocystis pneumonia, PCP)

1. 원인 및 역학

• 원인균: Pneumocystis jirovecii (과거 P. carinii는 쥐 감염종)

  • 분류: 진균(Fungus) (항진균제 일부에 반응하지 않으나 유전적으로 진균임)

  • 특징: 배양 불가능 (Non-culturable)

• 전파: 공기 매개 전파 (Airborne), 잠복 감염의 재활성화 또는 신규 감염

• 위험인자: 세포성 면역 저하

  • HIV 감염 (CD4 < 200/μL)

  • 장기 이식, 항암 치료, 고용량 스테로이드 사용

2. 임상 양상

• 증상: 발열, 마른 기침(nonproductive cough), 호흡곤란 (3대 증상)

  • HIV 환자: 수주에 걸쳐 서서히 진행 (Subacute)

  • 비HIV 환자: 급격한 호흡부전 진행 (Acute)

• 이학적 소견: 청진상 정상인 경우가 많음 (소견과 증상의 불일치), 운동 시 산소포화도 저하

3. 진단

• 검체 획득

  • 기관지폐포세척술 (BAL): 진단율 가장 높음 (Gold standard, >90% 민감도)

  • 유도 객담 (Induced sputum): 민감도 다양함 (55~90%)

• 염색 검사 (확진)

  • Gomori methenamine silver (GMS) 염색: 낭(Cyst)의 벽을 검게 염색 (탁구공 모양)

    

  • Toluidine blue O 염색: 낭(Cyst) 염색

  • Giemsa, Diff-Quik 염색: 영양형(Trophozoite)과 낭(Cyst) 모두 관찰

  • 면역형광법 (DFA): 민감도 높음

  • H&E 염색: 특징적인 거품 모양의 폐포 내 삼출물 (Foamy alveolar exudate) 관찰

• 혈액 검사 (보조적 진단)

  • Serum β-D-glucan: 민감도 높으나 비특이적

  • LDH 증가: 비특이적이나 흔히 관찰됨

  • PCR: 매우 민감하나 단순 보균(colonization)과 감별 어려울 수 있음

• 영상의학 소견

  • CXR: 양측성 폐문부 중심의 미만성 간질성 침윤 (Bilateral diffuse interstitial infiltration), 초기에는 정상일 수 있음

  • Chest CT: 미만성 간유리 음영 (Diffuse Ground-glass opacity, GGO), 낭종(Cyst), 기흉 동반 가능

4. 치료

• 1차 치료제: Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX, Bactrim) (TOC)

  • 용법: 14~21일간 투여

  • 주요 부작용: 발진, 발열, 골수억제, 고칼륨혈증

• 보조적 스테로이드 (Glucocorticoids) 요법

  • 적응증: 중등도-중증 환자 (PaO2 < 70 mmHg 또는 A-a gradient ≥ 35 mmHg)

  • 효과: 초기 염증 반응 억제, 생존율 향상

  • 타이밍: 항생제 투여 시작 전 또는 시작 후 72시간 이내 투여

• 대체 약제 (TMP-SMX 부작용 시)

  • Primaquine + Clindamycin

  • Pentamidine (IV)

  • Atovaquone (경증)

5. 예방 (Prophylaxis)

• 적응증

  • HIV 환자: CD4 < 200/μL 또는 구강 캔디다증 동반 시

  • 이전 PCP 병력

  • 고용량 스테로이드 사용자 등 고위험군

• 약제: TMP-SMX (Bactrim) (매일 또는 주 3회)

[1] Harrison 22e, Part 5 Infectious Diseases, Section 16, Section 17