갑상샘 수질암/역형성암

• 기원: 갑상샘의 C-cell (parafollicular cell)에서 기원하는 neuroendocrine tumor

• 유전성 및 발생 양상

  • 산발성 (Sporadic): 약 75%

  • 유전성 (Familial): 약 25%, RET proto-oncogene의 생식세포 돌연변이 (MEN 2A, MEN 2B, FMTC)

• 조직학적 특성

  • Amyloid deposit (Congo red 염색 양성)

  • 면역화학염색: Calcitonin (+), CEA (+), CGRP (+)

• 임상 양상

  • 경부 종괴, 림프절 비대

  • Calcitonin, Serotonin, Prostaglandin 등 분비 → 설사, 안면 홍조(Flushing), 쿠싱증후군(Ectopic ACTH)

• 진단

  • 기저 혈청 Calcitonin (>90pg/mL),CEA: 진단 및 수술 후 추적 관찰에 유용

  • 미세침흡인생검(FNA): Amyloid, Calcitonin 양성 확인

  • 유전자 검사: 모든 MTC 환자에서 RET germline mutation 검사 필수 (가족성 여부 확인)

  • 수술 전 갈색세포종(Pheochromocytoma) 및 부갑상샘항진증 동반 여부 확인 (MEN 2 의심 시)

• 치료

  • 수술적 절제 (TOC): 갑상샘 전절제술 + 양측 중앙 경부 림프절 절제술

    • 종양 크기 >1cm 또는 중앙 림프절 전이 시: 동측 측경부 림프절 절제술(Ipsilateral lateral neck dissection) 권고

    • basal serum calcitonin > 200 pg/mL: 예방적 측경부 림프절 절제술 (contralateral lateral neck dissection) 추가 고려

  • 주의: 방사성 요오드(RAI) 치료와 TSH 억제요법은 효과 없음 (여포세포 기원이 아님)

  • 진행성/전이성 암의 치료:

    • Tyrosine kinase inhibitors (TKI): Selpercatinib (RET-selective), Vandetanib, Cabozantinib

    • Somatostatin analog (설사 등 증상 조절)

    • PRRT (Peptide receptor radionuclide therapy): Somatostatin 수용체 양성인 경우 177Lu-DOTATATE 고려 가능

[1] Harrison 22e, pg.3045-3048, 3085

[2] Sabiston 22e, pg. 954-956

• 기본 원칙: 유전자 검사를 통해 RET 돌연변이가 확인된 가족 구성원은 예방적 갑상샘 절제술의 대상이 됨

• 위험도에 따른 수술 시기 (American Thyroid Association Guidelines)

  [소아]

  • 최고 위험군 (Highest Risk, HST): MEN 2B (Codon 918 변이 등)

    • 생후 1년 이내(가능한 한 빨리) 갑상샘 전절제술 시행

  • 고위험군 (High Risk, H): MEN 2A (Codon 634 변이 등)

    • 5세 이전에 갑상샘 전절제술 시행

  • 중등도 위험군 (Moderate Risk, MOD): 기타 RET 변이

    • 소아기에 수술하거나, 혈청 칼시토닌/초음파로 추적 관찰하며 수술 시기 결정

  [성인]

  • Calcitonin 정상: 매년 추적관찰

  • Calcitonin 증가: 갈색세포종 우선 배제 → 진단적 검사 → 수술

    
    

• 수술 전 필수 확인 사항

  • 반드시 갈색세포종(Pheochromocytoma) 존재 여부를 먼저 선별 검사해야 함

  • 이유: 갈색세포종이 있는 상태에서 마취/수술 시 고혈압 위기(Hypertensive crisis) 위험

  • 갈색세포종 발견 시 부신 절제술을 갑상샘 수술보다 먼저 시행

    
    

[1] Harrison 22e, pg.3085

[2] Sabiston 22e, pg. 954-956

• 정의: 분화된 갑상샘암(주로 유두암)에서 탈분화(dedifferentiation)되어 발생하는 매우 공격적인 미분화암

• 특징

  • 고령(65세 이상)에서 호발

  • 갑작스럽게 커지는 경부 종괴, 통증, 고정됨(Fixed), 딱딱함

  • 압박 증상: 쉰 목소리(성대 마비), 연하 곤란, 호흡 곤란

  • 진단 시 이미 주위 조직 침범이나 원격 전이가 흔함 (Stage IV로 분류)

• 진단

  • FNA: 60% 정도 진단 → 어려울 경우 Core needle biopsy 또는 수술적 생검으로 확진

  • 분자 유전학적 검사 필수: BRAF V600E, TP53, TERT 등 변이 확인

  • PET: 초기 평가로 반드시 포함

• 치료

  • 가장 예후가 나쁜 갑상샘암 (진단 후 6개월~1년 내 사망 흔함)

  • 기도 확보: 호흡 곤란 시 기관 절개술 등 고식적 치료

  • 수술: 절제 가능한 경우(드묾) 수술 시행 (갑상샘 전절제 + 림프절절제술)

    • 주요 혈관 구조, 식도, 기도, 후두 등의 절제는 대체로 권고되지 않음

  • 방사선 치료 및 항암화학요법: 수술 후 또는 수술 불가능 시 병합 요법 (Doxorubicin, Paclitaxel 등)

  • 표적 치료 (Targeted Therapy):

    • BRAF V600E 양성 시: Dabrafenib + Trametinib (FDA 승인)

    • 기타 임상 시험 약제 고려 (Kinase inhibitors, Immunotherapy 등)

[1] Harrison 22e, pg.3045-3046, 3048

[2] Sabiston 22e, pg. 957