갑상샘 결절의 평가

1. 병력 및 신체검사 (Initial Evaluation)

2. 혈청 TSH 측정 (가장 먼저 시행)

   • TSH 감소 (Low TSH) → 갑상샘 스캔 (Radionuclide scanning) 시행

     • 기능성 결절 (Hyperfunctioning, "Hot"): 악성 가능성 희박 → 갑상샘항진증 평가 및 치료 (Evaluate and Rx for hyperthyroidism)

     • 비기능성 결절 (Nonfunctioning, "Cold"): → 초음파(Diagnostic US) 시행

   • TSH 정상 또는 증가 (Normal or High TSH) → 진단적 초음파 (Diagnostic US)

     • 반드시 림프절 평가 (LN assessment) 포함

3. 초음파 결과에 따른 조치

   • 결절 확인 시: 초음파 소견 및 크기에 근거하여 세침흡인검사(FNA) 시행 결정

   • 결절 없음: 추가 검사 불필요할 수 있음

   **단, 자율기능성 결절은 냉결절에 비해 악성의 가능성이 낮지만, 초음파를 시행했다면 초음파 소견에 근거하여 필요에 따라 병리진단 검사를 시행

   
   

[1] 2024 대한 갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안 pg. 9-10

[2] Harrison 22e, pg.3048-3049

초음파 소견을 바탕으로 악성 위험도를 분류하고(Risk Stratification), 결절의 크기와 합쳐 FNA 시행 여부를 결정한다.

• 2021 K-TIRADS Category

  

  
  

1. 악성 시사 소견 (High Suspicion Features)

• 저에코 고형 결절 (Solid hypoechoic)이면서 다음 중 하나 이상 동반: K TI-RADS TR5 (High Suspicion)에 해당 → 1.0 cm 이상 시 FNA

  

  • 불규칙한 경계 (Irregular margin): infiltrative, microlobulated

  • 미세석회화 (Microcalcifications): Punctate echogenic foci

  • 비평행 방향 (Taller than wide): Nonparallel orientation

2. 중간 의심 소견 (Intermediate Suspicion)

• 저에코 고형 결절이지만 경계가 매끈하고(Smooth margin), 다른 악성 시사 소견이 없는 경우 : K TI-RADS TR4에 해당 → 1.0 - 1.5 cm 이상 시 FNA

  

3. 낮은 의심 소견 (Low Suspicion)

• 등에코(Isoechoic) 또는 고에코(Hyperechoic) 고형 결절, 낭성 부분이 섞인 결절 (Partially cystic) 중 편심성 고형 부위가 있는 경우

  K TI-RADS TR3에 해당 → 2 cm 이상 시 FNA

  

  
  

4. 양성 시사 소견 (Typically Benign)

• 스펀지 모양 (Spongiform): 50% 이상이 미세 낭종으로 구성

• 순수 낭종 (Pure cyst)

• 부분적 낭성 결절 내 Comet tail artifact (Colloid 시사)

  
  K TI-RADS TR1/TR2에 해당 → FNA 불필요 (No FNA)

+) 참고: ACR TI-RADS

[1] 2024 대한 갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안 pg. 11-13

[2] Harrison 22e, pg.3041-3042, 3048

[3] Sabiston, 21e. pg. 892-893

[4] 2021 Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations

• 세침흡인검사(FNA): 표준 검사

• FNA 결과는 Bethesda system에 기술된 진단 범주에 따라 보고

  

  • Bethesda I. 비진단적 (nondiagnostic)

    • FNA 재시행

    • 반복적 병리검사에서도 비진단적인 경우 주의깊게 추적관찰 또는 수술적 절제 고려

    • 반복적 병리검사에서 비진단적인 결과가 나오고, 초음파 상 악성이 강력히 의심되거나, 추적관찰동안 20%이상 크기가 증가하거나, 임상적으로 악성의 위험도를 가진 경우 진단을 위한 수술적 절제를 고려

  • Bethesda II. 양성 (benign)

    • 추적검사

  • Bethesda III. 비정형 (Atypia of undetermined significance)

    • 임상적 위험인자, 초음파 소견, 환자의 선호도 등을 고려하여 치료 결정
      → 초음파 추적관찰 또는 진단적 수술

    • 병리 재판독 의뢰, 반복적인 FNA, CNB 또는 분자표지자 검사 시행 가능
      → BRAF 유전자 변이 검사는 유두암 진단에 대한 특이도가 높음

  • Bethesda IV. 여포종양 (follicular neoplasm)

    • 수술을 우선적으로 고려 (2cm 이상의 크기에서는 악성 위험도가 증가)

    • 임상 소견, 초음파 소견, 분자표지자 검사 등을 진행하여 치료를 결정할 수 있음
      

  • Bethesda V. 악성 의심 (suspicious for malignancy)

    • 수술 권고

    • 수술 전 분자표지자 검사를 시행해볼 수 있음

      → TERT 돌연변이와 BRAF^V600E 돌연변이가 둘다 발견된다면 불량한 예후를 가지며 적극적으로 수술적 치료를 고려해야함
      

  • Bethesda VI. 악성(malignant)

    • 수술 권고

  
  **갑상샘 유두암의 양호한 예후를 근거로, Bethesda 5나 6으로 진단된 저위험군 갑상샘 유두암에 대한 적극적 관찰이 도입되었다. 다음에 해당하는 저위험군 갑상샘유두암에 대해서는 적극적 관찰을 고려할 수 있다.

  가. 매우 낮은 위험도를 가진 종양의 경우: 임상적으로 전이 와 육안적 갑상선외부침범이 없고 세포학적으로 공격적 인 조직아형이라는 근거가 없는 미세갑상선유두암 등
  나. 동반된 다른 질환으로 인해 수술의 위험도가 큰 경우
  다. 남은 여생이 짧을 것으로 예상되는 경우(심한 심혈관계 질환, 다른 악성 종양, 고령인 경우 등)
  라. 갑상선 수술 전에 해결되어야 할 내과적 또는 외과적 질환이 동반된 경우

  
  
  **분자표지자 검사

  • BRAF V600E 또는 BRAF 융합 유전자
    : 갑상샘결절에서 발견될 경우 악성(유두암)을 의미하므로 갑상샘암을 확진하는데 도움을 줌

  • RAS (NRAS, HRAS, KRAS)
    : 악성과 양성 종양에서 모두 발견되는 변이로, RAS유전자변이가 발견된 양성 종양은 악성 진행 가능성이 있기 때문에 진단 및 치료 목적의 수술적 절제를 시행

  • TERT 유전자변이
    : 나이가 많은 환자에서 주로 발견, 림프절 전이 및 원격전이를 자주 일으키며 방사성요오드 치료에 내성을 보임. 특히 BRAF또는 RAS 변이에 동반될 경우 더 나쁜 임상 경과를 보여 예후 예측 표지자로 사용

[1] 2024 대한 갑상선학회 갑상선분화암 진료권고안 pg. 14-23