골다공증 (뼈엉성증)

• 정의: 뼈의 강도(Bone strength)가 약해져 골절 위험이 증가하는 질환

  • Bone strength = Bone density + Bone quality (구조, 교체율, 무기질화 등)

• 병태생리 및 위험인자 (Fracture Risk)

  • 골절을 유발하는 주요 요인

    

    • Primary Risk Factors: Aging, Menopause, Other risk factors (유전, 생활습관 등)

    • Intermediate Mechanisms: Low peak bone mass(낮은 최대 골량), Increased bone loss(골소실 증가), Low bone density(낮은 골밀도), Poor bone quality(골질 저하), Propensity to fall(낙상 경향)

    • Clinical Outcome: Fractures

• 이차성 골다공증의 원인

• 진단: 골밀도 검사 (DXA)

  • 적응증

    • 여성 ≥ 65세, 남성 ≥ 70세

    • 위험 인자가 있는 폐경 후 여성 및 50~69세 남성

    • 50세 이후 골절 병력

    • 골손실을 유발하는 질환(예: 류마티스 관절염)이나 약물(예: 글루코코르티코이드) 복용

  • 진단 기준

    • 요추(L1-L4), 대퇴골 전체(total hip), 대퇴골 경부(femoral neck) 중 가장 낮은 T-score 기준

    • 골다공증: T-score ≤ -2.5

    • 골감소증 (Osteopenia): -2.5 < T-score < -1.0

    • 정상: T-score ≥ -1.0

  • 주의사항

    • 퇴행성 변화(sclerosis)가 있는 부위는 T-score가 높게 측정되므로, 주위 요추와 1SD 이상 차이나면 제외하고 평균 계산

    • 50세 미만 남성이나 폐경 전 여성에서는 Z-score 사용 (-2.0 이하를 '연령 기대치 이하'로 정의)

[1] Harrison 22e, pg.3291-3298

• 치료 대상

  • 대퇴골이나 척추의 골절 병력

  • DXA T-score ≤ -2.5 (대퇴골 경부, 전체, 또는 요추)

  • 골감소증(-2.5 < T-score < -1.0)이면서 FRAX 평가상 고위험군 (주요 골다공증 골절 위험 ≥ 20% 또는 대퇴골 골절 위험 ≥ 3%)

• 약물 치료 (Pharmacologic Therapy)

  • 1. 골흡수 억제제 (Antiresorptive Agents)

    • Bisphosphonates (Alendronate, Risedronate, Zoledronic acid): 일차 치료제 (TOC)

      • 기전: 파골세포(Osteoclast) 기능 억제 및 사멸 유도

      • 부작용: 역류성 식도염, 턱뼈 괴사(MRONJ), 비전형 대퇴골 골절(Atypical femur fracture)

      • Drug Holiday: 장기간 사용 시 부작용 위험 증가하므로 3~5년 투여 후 골절 위험 재평가하여 휴약 고려

    • Denosumab (RANKL monoclonal Ab)

      • 기전: RANKL 억제로 파골세포 형성/활성/생존 억제

      • 특징: 신기능 저하 환자에서도 사용 가능

      • 주의: 중단 시 골흡수 리바운드(Rebound)로 다발성 척추 골절 위험 급증 → 중단 후 반드시 비스포스포네이트 등 다른 약제 연결 필요

    • SERM (Raloxifene)

      • 척추 골절 예방 효과, 유방암 예방 효과

      • 주의: 정맥혈전색전증(VTE) 위험 증가, 안면홍조 악화

    • Calcitonin: 진통 효과가 있으나 암 발생 우려로 거의 사용 안 함

  • 2. 골형성 촉진제 (Anabolic Agents)

    • Teriparatide, Abaloparatide (PTH analogs)

      • 기전: 조골세포 활성 촉진

      • 적응증: 초고위험군, 다발성 골절, 기존 치료 실패 시

      • 사용 기간 제한: 평생 2년 (국가별 상이)

    • Romosozumab (Anti-sclerostin Ab)

      • 기전: 골형성 촉진 + 골흡수 억제 (Dual effect)

      • 효과: 매우 강력한 골밀도 증가 효과

      • 주의: 심혈관 질환(MI, Stroke) 병력자 사용 금기/주의

  • 3. 기본 보충 요법

    • 칼슘: 식사 포함 총 1000~1200 mg/day 권장

    • 비타민 D: 혈중 25(OH)D 농도 > 20~30 ng/mL 유지 목표 (보통 800~1000 IU/day 보충)

[1] Harrison 22e, pg.3302-3310

• 위험 평가 및 선별 검사

  • 대상: Prednisone 2.5mg/day 이상을 3개월 이상 투여 예정인 모든 환자

  • 검사: 치료 시작 시점에 DXA 및 골절 위험 평가 실시

• 예방 및 치료

  • 일반적 조치: 가능한 최소 용량/최단 기간 사용, 금연, 칼슘(1000-1200mg) 및 비타민 D(600-800IU) 섭취

  • 약물 치료 대상

    • 기존 취약 골절이 있는 경우

    • 40세 이상이면서: FRAX 주요 골절 위험 ≥ 20% or 힙 골절 위험 ≥ 3%

    • T-score ≤ -2.5 (고용량 사용 시 T-score 기준 상향 조정 가능)

  • 치료 약제

    • Oral Bisphosphonates (Alendronate, Risedronate): 일차 선택제

    • IV Bisphosphonates (Zoledronic acid)

    • Teriparatide: 척추 골절 예방 및 골밀도 증가 효과가 알렌드로네이트보다 우수함

    • Denosumab: Risedronate보다 우수한 효과 입증

[1] Harrison 22e, pg.3310-3311