저칼슘혈증

• 정의

  • 혈청 총 칼슘 < 8.5 mg/dL (2.1 mmol/L) 또는 이온화 칼슘 < 4.6 mg/dL (1.15 mmol/L)

  • 주의: 저알부민혈증 시 교정 칼슘 계산 필요
    Corrected Ca = Measured Ca + 0.8 × (4.0 - Serum Albumin)

• 원인

  • PTH 관련 (PTH-Related):

    • 부갑상샘 부재/파괴: 수술 후(가장 흔함), 자가면역성(APS-1), 방사선 손상, 침윤성 질환(철, 구리 등)

    • 분비 장애: 저마그네슘혈증(PTH 분비 억제 및 작용 저항), 고마그네슘혈증, 상염색체 우성 저칼슘혈증(ADH)

    • 표적 장기 저항성: 가성부갑상샘저하증(Pseudohypoparathyroidism)

  • 비타민 D 관련 (Vitamin D-Related):

    • 결핍: 영양 결핍, 일광 노출 부족, 흡수 장애

    • 대사 장애: 간질환(25-OH화 장애), 신부전(1α-OH화 장애), 항경련제(대사 촉진)

    • 저항성: 비타민 D 의존성 구루병 2형(VDR 돌연변이)

  • 기타 원인:

    • 약물: Bisphosphonates, Denosumab, Cinacalcet, Calcitonin, 인산염(Phosphate)

    • 급성 질환: 급성 췌장염, 패혈증(Sepsis), 화상, 급성 신손상

    • 기타: 종양 용해 증후군(Tumor lysis), 대량 수혈(Citrate에 의한 칼슘 결합), 불화물(Fluoride) 중독

  
  

• 임상양상

  • 신경근육 과민성: 입 주위·손·발가락 저림(paresthesia), 근육 경련, 후두 경련(Stridor)

  • Tetany (강직성 경련), 발작(Seizure)

  • Chvostek’s sign(+): 귀 앞쪽 얼굴신경 타진 시 안면 근육 수축

  • Trousseau’s sign(+): 혈압계로 수축기 혈압 이상(20mmHg 이상) 3분간 압박 시 손목 굴곡(Carpal spasm) 발생 (Chvostek보다 특이도 높음)

  • 심혈관계: QT 간격 연장, 심부전, 저혈압, 부정맥

  • 만성 소견: 백내장, 기저핵 석회화, 치아 형성 부전, 피부 건조

• 진단적 접근

  

  • 필수 검사: 혈청 칼슘(이온화 칼슘), 알부민, 인(P), 마그네슘(Mg), Creatinine, ALP, iPTH, 25(OH)D

  • 해석 (알고리즘)

    • 저칼슘 혈증

      • PTH 감소: hypoPTH 가 저칼슘혈증의 원인

      • PTH 증가: PTH가 증가해있는데 혈중 칼슘이 적으므로 다른 원인을 파악

        • 인 감소: PTH가 정상적으로 작용함을 시사 → 흡수되는 칼슘의 양이 절대적으로 적음

          = vit D 결핍으로 인한 소장의 칼슘 흡수 저하 또는 경구 칼슘 섭취의 부족

        • 인 증가: PTH 가 정상적으로 작용하지 않음 → 말초조직의 PTH에 대한 저항성 시사 (pseudohypoparathyroidism)

    • 비타민 D의 합성 경로

      • 피부 & UV light (cholesterol) → cholecalciferol → 간 25-(OH)D (저장형) → 신장 1,25 (OH)2D3 (활성형)

      • 비타민 D 결핍의 진단을 위해선 저장형 비타민 D 수치를 측정

• 치료

  • 급성 증상 (Tetany, Seizure, ECG 변화, Ca < 7.5 mg/dL):

    • 10% Calcium gluconate IV (10-20 mL를 10-20분에 걸쳐 서서히 주입)

    • 이후 지속 주입: 0.5-2 mg/kg/hr 속도로 유지

  • 만성/무증상: 경구 칼슘제 (1.5-2.5 g/day elemental Ca) + 비타민 D 보충

  • 저마그네슘혈증 동반 시: 마그네슘 교정이 선행되어야 칼슘 교정 가능 (Mg 결핍 시 PTH 분비 및 작용 저해)

[1] Harrison 22e, pg.3286-3291

• 원인

  • 수술 후 (가장 흔함): 갑상샘 절제술(전절제술), 부갑상샘 절제술, 두경부 수술 등 (일시적 또는 영구적)

  • 자가면역성: Isolated autoimmune, 자가면역 다발내분비증후군 1형 (APS-1, AIRE 유전자 변이)

  • 유전성: DiGeorge 증후군 (22q11.2 결실, 흉선 무형성 동반), CaSR 활성 돌연변이 (Autosomal Dominant Hypocalcemia type 1)

  • 침윤성: 윌슨병(구리), 혈색소침착증(철), 전이성 암

  • 기능적 저하: 심한 저마그네슘혈증 (PTH 분비 억제 및 말초 작용 저해, 가역적)

• 증상 및 징후

  • 신경근육 과민성: 감각이상(Paresthesia), 근육 경련(Tetany), 후두 경련, 발작

  • 이학적 소견: Chvostek’s sign(+), Trousseau’s sign(+)

  • 만성 합병증: 백내장, 기저핵 석회화(Basal ganglia calcification, 파킨슨 증상 유발 가능), 치아 형성 부전, 피부 건조, 탈모

• 진단 검사 소견

  • 저칼슘혈증 (HypoCa), 고인산혈증 (HyperP)

  • iPTH 감소 또는 부적절하게 정상

  • 소변 칼슘: 저칼슘혈증 상태에서는 감소해 있으나, 치료로 혈청 칼슘이 정상화되면 PTH 부재로 인해 칼슘 재흡수가 안 되어 고칼슘뇨증 발생 (신결석 위험)

  • 기타: ALP 정상, 신기능 정상, 25(OH)D 정상

  • Mg 수치 확인 필수 (저마그네슘혈증 배제)

• 치료

  • 급성기 (Tetany, Seizure 등): 10% Calcium gluconate IV (심전도 감시 하 주입)

  • 만성 관리 (Standard of Care):

    • 경구 칼슘제 (1.5-2 g/day) + 활성형 비타민 D (Calcitriol 0.25-1.0 μg/day)

    • 치료 목표: 증상이 없을 정도의 저혈청 칼슘 유지 (Low-normal range, 약 8.0-8.5 mg/dL)

    • 주의: 고칼슘뇨증 및 신결석 예방 (24시간 소변 칼슘 < 300 mg 유지 목표)

    • Thiazide 이뇨제: 신장의 칼슘 재흡수를 돕기 위해 병용 가능 (고칼슘뇨증 완화)

  • PTH 대체 요법 (New Therapies):

    • 기존 치료로 조절되지 않는 경우 고려

    • rhPTH(1-84): 미국에서는 더 이상 사용되지 않음

    • Palopegteriparatide (TransCon PTH): 1일 1회 투여하는 불활성 전구약물(prodrug)로 체내에서 PTH를 서서히 방출. 혈청 및 소변 칼슘 정상화 효과 입증 (FDA 승인)

[1] Harrison 22e, pg.3286-3291

• 정의 및 원인: PTH 수용체 장애로인해 부갑상샘 호르몬에 저항성이 발생하는 질환

  • GNAS 유전자 변이로 인한 Gsα 단백질의 기능 저하 또는 발현 소실

• 임상양상 및 검사소견

  • 저칼슘혈증, 고인산혈증, PTH 정상/증가 → 테타니, 경련, 손목/발의 경축, chvostek/trousseau sign, 피부 질환, 손톱발톱 얇아짐/고랑, 두개 내 석회화

  • 임상양상: 1A, 1B, 1C, II형

분류 및 임상양상

주요 특징

• AHO (Albright’s Hereditary Osteodystrophy): PHP1a와 PPHP에서 관찰됨

  

  • 저신장, 비만, 둥근 얼굴, 지적 장애

  • 단지증 (Brachydactyly): 4th, 5th metacarpal shortening (주먹 쥐면 움푹 패임, Archibald sign)

  • 이소성 석회화 (Heterotopic calcification)

• 호르몬 저항성 (PHP1a): 신장의 PTH 저항성뿐만 아니라 TSH(갑상샘저하), GHRH(성장호르몬 결핍), 성선자극호르몬 저항성도 동반 가능

진단

• 혈청 Ca 감소, P 증가, PTH 상승 확인

• Ellsworth-Howard test (과거): 외인성 PTH 주입 후 소변 cAMP 증가 반응 소실 (최근엔 유전자 검사로 대체 추세)

• 유전자 검사: GNAS 유전자 변이 또는 메틸화 이상 확인

치료

• 부갑상샘저하증과 유사하게 활성형 비타민 D + 칼슘제 투여

• 목표: 혈청 칼슘을 정상 범위 하한선으로 유지, PTH 수치를 정상 상한선 부근으로 억제 (골 융해 방지)

• 동반된 갑상샘저하증 등 다른 내분비 질환 치료

• PHP 환자는 신장의 원위세뇨관 PTH 저항성은 없으므로(근위세뇨관만 저항성), 칼슘 치료 시 요중 칼슘 배설이 증가하지 않아 신결석 위험은 낮음

  
  

[1] Harrison 22e, pg.3288-3291