뇌하수체기능저하증 (Hypopituitarism)

• 정의: 뇌하수체 전엽 호르몬 결핍

  • 소실 순서: GH > FSH/LH > TSH > ACTH (일반적 순서이나 원인에 따라 다름)

  • 임상 발현: 소아는 성장 지연, 성인은 성선 기능 저하증이 초기 증상인 경우가 많음

• 원인

  • 선천적 원인: 전사인자 돌연변이 (PROP1, POU1F1/Pit-1, HESX1 등), 뇌하수체 이형성증

  • 후천적 원인: 뇌하수체 종양, 뇌하수체 수술/방사선, 뇌하수체 졸중(Apoplexy), 쉬한 증후군, 침윤성 질환(사르코이드증, 혈색소침착증 등)

    • 뇌하수체 종양 (m/c): 거대선종의 압박 효과가 주된 기전

    • 약물 유발성 (Immune Checkpoint Inhibitors): CTLA-4 억제제(Ipilimumab 등) 및 PD-1/PD-L1 억제제에 의한 뇌하수체염(Hypophysitis) 빈도 증가. CTLA-4 억제제 관련 뇌하수체염은 흔하며(약 10%), PD-1 억제제는 드묾(<1%)

• 증상: 결핍 호르몬에 따라 임상 증상이 달라짐

  • ACTH 결핍 (2차성 부신 기능저하)

    • 증상: 피로, 쇠약, 식욕부진, 구역, 저혈당, 여성 음모소실

    • 감별점: 색소 침착 없음, Mineralocorticoid (알도스테론) 분비 보존 (RAA system에 의해 조절되므로 고칼륨혈증 드묾)

  • TSH 결핍 (2차성 갑상선 기능저하)

    • 증상: 피로, 추위 못견딤, 서맥, 변비 등

    • 진단: 유리 T4 (Free T4) ↓ + TSH 정상 또는 ↓ (부적절하게 낮음)

  • 성선자극호르몬 (LH/FSH) 결핍

    • 성인에서 가장 흔한 초기 증상

    • 여성: 무월경, 불임, 성욕 감퇴 / 남성: 성욕 감퇴, 발기 부전, 근감소, 음모소실

  • 성장호르몬 결핍

    • 성인에서는 비특이적 증상

• 진단

  • 기본 원칙: 표적 호르몬(Free T4, Cortisol, Testosterone/Estradiol) ↓ + 해당 뇌하수체 호르몬(TSH, ACTH, LH/FSH)이 증가하지 않음 (부적절하게 낮거나 정상)

  • 자극 검사 (Provocative tests)

    • ACTH 결핍: 인슐린 유발 저혈당 검사 (ITT, Gold standard), 또는 급속 ACTH 자극 검사 (Rapid ACTH stimulation test)

      • Rapid ACTH: Cosyntropin 250 µg 투여 후 30-60분 Cortisol >18 µg/dL (approx. 500 nmol/L)이면 정상

    • GH 결핍: ITT (Gold standard), Glucagon 자극 검사, Macimorelin (경구 ghrelin receptor agonist) 검사

      • ITT: 혈당 <40 mg/dL 도달 시 GH peak >5.1 µg/L 여야 정상 (성인 결핍 기준: <3 µg/L)

      • GHRH-arginine 검사: 미국에서는 GHRH 사용 불가로 더 이상 시행 안 함

    ** 복합 뇌하수체 자극 검사 (Cocktail test): GHRH + CRH + GnRH + TRH 동시 투여하여 반응 확인 (최근에는 개별 검사 선호)

• 치료: 호르몬 보충 (Hormone Replacement)

  • 투여 원칙: Glucocorticoid를 가장 먼저 투여 (Adrenal crisis 예방)

    • ACTH 결핍: Hydrocortisone (15-25 mg/d 분할 투여) 또는 Prednisone. 스트레스 상황(수술, 감염 등) 시 용량 증량 필수

    • TSH 결핍: Levothyroxine (T4). (모니터링 지표: TSH가 아닌 Free T4)

    • 성선 결핍: 남성 Testosterone, 여성 Estrogen/Progesterone (임신 원할 시 Gonadotropin 주사)

    • GH 결핍: GH 투여 (모니터링 지표: IGF-1)

[1] Harrison 22e, pg.2992-2998

• 정의: 뇌하수체 종양 내의 급성 출혈 또는 경색으로 인한 임상 증후군

• 원인

  • 기저 질환: 뇌하수체 선종 (가장 흔함)

  • 유발 인자: 당뇨병, 고혈압, 겸상 적혈구 빈혈, 급성 쇼크, 항응고제 치료, 뇌하수체 방사선 조사, 외상 등

• 임상 증상

  • 갑작스러운 심한 두통 (Thunderclap headache)

  • 시력 저하, 시야 결손 (시신경 교차 압박)

  • 안구 운동 마비 (해면정맥동 내 뇌신경 III, IV, VI 압박)

  • 심한 경우: 의식 저하, 쇼크 (급성 부신 부전)

• 진단

  • MRI (m/i): 종양 내 출혈/경색 소견 확인. CT보다 예민함.

  • 호르몬 검사: 급성기에는 코르티솔 수치 확인이 가장 중요

• 치료

  • 급성기 관리: 수분 전해질 교정 및 고용량 코르티코스테로이드 투여 (부신 위기 예방 및 부종 감소)

  • 수술적 감압술 (Surgical decompression)

    • 적응증: 심각하거나 진행하는 시력/시야 손상, 의식 저하, 안근 마비

    • 수술 시기: 증상 발생 후 빠를수록 시력 회복 예후가 좋음

  • 보존적 치료 (Conservative management)

    • 적응증: 시력 손상이나 의식 장애가 명확하지 않은 경우

    • 방법: 고용량 스테로이드 투여 후 경과 관찰

• 합병증

  • 뇌하수체 기능 저하증 (흔함), 요붕증 (일시적 또는 영구적)

[1] Harrison 22e, pg.2993-2994, 3001

• 정의: 산후 대량 출혈 및 저혈량성 쇼크로 인한 뇌하수체 허혈성 괴사 (Postpartum pituitary necrosis)

• 병태생리: 임신 중 뇌하수체 비대(hyperplasia)로 인해 혈류 요구량이 증가한 상태에서, 분만 시 대량 출혈로 인한 저혈압이 발생하면 뇌하수체 동맥 연축 및 경색 유발

• 임상증상

  • 수유 실패 (Failure of lactation, agalactia): 가장 흔한 초기 증상 (Prolactin 결핍)

  • 무월경 (Gonadotropin 결핍)

  • 음모/액모 소실, 피로, 추위 불내성, 피부 건조 (TSH, ACTH 결핍)

  • 급성 부신 위기: 감염 등 스트레스 상황에서 발생 가능

• 진단

  • 병력: 분만 중 과다 출혈 및 수혈 병력

  • 호르몬 검사: 범뇌하수체 기능 저하 소견 (Panhypopituitarism)

  • 영상(MRI): 급성기에는 출혈/경색 소견, 만성기에는 빈 안장(empty sella) 및 뇌하수체 위축 소견

• 치료

  • 부족한 호르몬의 평생 보충

  • Hydrocortisone 우선 투여 (갑상선 호르몬 투여 전 필수)

  • Levothyroxine, Estrogen/Progesterone 보충

[1] Harrison 22e, pg.2993-2994