복수 (Ascites)

• 신체진찰: 복수가 500ml이상시 shifting dullness, fluid wave 관찰됨

• 평가: 복수가 처음 진단된 모든 환자의 경우 진단적 복수 천자 (diagnostic paracentesis) 시행

  : total protein, albumin, blood cell count, culture, amylase, cytology 등 시행

  • 육안 소견

    • 혼탁액(Turbid): 감염 또는 종양 세포

    • 우유색(White, milky): 유미성 복수(chylous ascites). 중성지방 > 200 mg/dL. 림프관 파열이 원인

    • 암갈색(Dark brown): 빌리루빈 농도 높음. 담도계 천공 시사

    • 흑색(Black): 췌장 괴사 또는 전이성 흑색종 시사

  • SAAG; Serum-Ascites Albumin Gradient

    

    • 정의: (혈청 알부민 농도) - (복수 알부민 농도)

    • 임상적 의의: 문맥 고혈압성 복수와 비문맥 고혈압성 복수를 감별하는 데 유용함.

    • SAAG ≥ 1.1 g/dL: 문맥 고혈압을 시사.

      • 복수 단백 ≥ 2.5 g/dL: 간 정맥동이 정상임을 의미. (예: 심장성 복수, 초기 버드-키아리 증후군)

      • 복수 단백 < 2.5 g/dL: 간 정맥동이 손상되었음을 의미. (예: 간경변증, 후기 버드-키아리 증후군)

    • SAAG < 1.1 g/dL: 비문맥 고혈압성 원인 시사. (예: 복막 암종증, 결핵성 복막염, 췌장성 복수, 신증후군)

  • 기타 검사

    • Blood cell count

      • 정상: WBC < 500, neutrophil <250

      • Tb, carcinomatosis : lymphocyte dominant

      • SBP : PMN > 250

    • 총 단백질, 포도당, LDH: 이차성 복막염 감별에 도움

    • 아밀라아제: 췌장성 복수 의심 시 (보통 > 1000 mg/dL)

    • Cytology: 복막 암종증 진단

    • 결핵균 도말 및 배양, 아데노신 데아미나제(ADA): 결핵성 복막염 진단

  
  

[1] Harrison 22e, pg. 327-330

• 저염식 (Na <2g/days) 및 수분제한

• 이뇨제

  • Spironolactone(TOC)

    • Spironolactone 100mg/d ± furosemide 40mg/d (말초 부종 존재시 병용)

      → spironolactone 400mg/d + furosemide 160mg/d까지 증량 가능

    • 부작용 : 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 여성형유방 → 대체약물 : Amiloride

• 치료적 복수천자

  • 적응증: refractory ascites (약물치료로도 다량의 복수가 남아있는 경우)

  • Repeated large volume paracentesis 시행
    → 5L 이상 대량 복수천자 시 1L마다 8g 25% 알부민 투여

• TIPS: 복수 조절에는 효과적이나 간성 뇌증 위험성이 증가함

• 간이식 고려

[1] Harrison 22e, pg. 2715-2716

• 기전: Hepatic venous outflow의 폐쇄(혈전이나 정맥염 등이 원인) → portal hypertension → 복수 발생

• 진단

  • 복수천자 : SAAG ≥1.1, total protein ≥ 2.5 (early)/<2.5 (late)

  • 도플러 초음파, CT 또는 MRI : hepatic vein의 thrombosis, parenchymal patchy decreased enhancement, enlarged caudate lobe, ascites, splenomegaly

• 치료 : 항응고제, 혈전용해제, 혈관성형술 등

[1] Budd-Chiari syndrome: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis - uptodate

[2] Budd-Chiari syndrome: Management - uptodate

[3] budd-Chiari syndrome: spectrum of imaging findings

• 정의: 결핵에 의한 복막염

• 진단

  • SAAG <1.1, Ascitic protein>2.5g/dL

  • 림프구 우세, ADA 증가(>36-40IU/L)

  • 복강경을 이용한 복막생검 (확진)

• 치료 : 항결핵제 6개월 표준처방 (폐결핵과 동일)

[1] Abdominal tuberculosis - uptodate

[2] 결핵진료지침 제5판, pg.198-199

• 원인 : 난소암, 위암 등의 복막 파종

• 진단

  • SAAG <1.1, Ascitic protein >2.5g/dL

  • 림프구 우세, cytology(+)

  • 진단이 불완전하면 복강경 통한 생검 고려

• 치료 : 이뇨제, 대량의 복수천차, CTx (암에 대한 치료)

[1] Malignancy-related ascites - uptodate