신장이식

• 적응증: ESRD환자 중 투석을 중단하고 생존율 및 삶의 질을 개선시키고 싶은 환자

• 신장이식의 절대적 금기

  • 활동성 암

  • 활동성 감염이 잘 조절되지 않는 경우

  • 짧은 기대 수명

  • 약물오용, 조절되지 않는 정신질환, 상습적 의사 지시 불이행

  • 중증 심폐질환

  • 재건불가능한 말초혈관질환

• 수술 전 검사: 혈액형 검사 및 조직적합성 검사

• 세부 내용은 전공의 외과 > 신장이식 단원 참고

[1] Sabiston, 21e. pg. 628

신장이식 수술 시 신정맥 → 신동맥 → 요관 순으로 문합한다.

1. Doner Kidney의 신정맥 → Recipient 외장골정맥 (renal v. → ext. iliac v.)

2. Doner Kidney의 신동맥 → Recipient 총장골동맥 혹은 외장골동맥 (renal a. → common or ext. iliac a.)

3. Doner Kidney의 요관 → Recipient 방광 (ureter →bladder)

   Renal v은 왼쪽이 더 길기 때문에 왼쪽 신장을 우선적으로 이식한다. 신장이식 시에는 기존 신장을 제거하지 않고, 왼쪽 신장은 우측 장골와 (rt iliac fossa), 우측 신장은 좌측장골와 (lt iliac fossa)에 이식한다. (수여자는 최종적으로 3개의 신장을 가진다)

• 출혈

  • 갑작스러운 flank pain을 호소하면서 절개부위에 덩이가 촉지

  • 갑작스러운 hematocrit, hemoglobin 감소

  • 대부분 출혈 부위를 찾기 어려워 수술적 혈종 제거 필요

  • hyperacute rejection이 있을 경우 신장 부종 및 파열로 인한 출혈이 발생할 수 있으므로 이를 감별하기 위한 조직검사가 권고됨

    
    

• 정맥혈전

  • 매우 드문 합병증으로, 수술 후 1주 이내 발생

  • 갑작스럽게 혈뇨가 발생하거나 소변양이 감소

  • 도플러 초음파 → 동맥 혈류는 감소한 채로 유지되나 저항이 높게 나타나고, 정맥혈류가 소실

  • 대부분 이식신을 보존하기 어려우며, 이식신 제거가 필요

    
    

• 동맥 혈전

  • 갑작스럽게 소변이 안나오거나, β2-microglobulin 수치가 감소하지 않는 경우

  • 도플러 초음파로 진단

  • 초음파에서 single renal artery가 확인
    : 신장은 warm-ischemia time에 취약하므로 대부분 이식신을 보존하지 못하고 이식신 제거가 필요

  • 초음파에서 polar artery가 존재하는 경우

    • segmental artery upper pole branch에만 혈전이 생긴 경우 나머지 신장의 보존이 가능할 수 있음

    • lower pole artery에 혈전이 발생하는 경우: 요관 허혈 및 괴사로 인한 요 누출 발생 가능

      
      

• 동맥 협착

  • 대부분 후기에 발생

  • 무증상, 혈중 크레아티닌 수치가 점점 증가

  • 진단: CT, 초음파, MRI (초음파에서 renal artery velocity 300cm/sec 이상인 경우 진단)

  • 치료: balloon angioplasty

    
    

• 비뇨기계 합병증

  • 요루 (ureter fistula)

    • renal a. ureter, 신장의 lower pole로 이뤄지는 삼각형은 golden triangle이라고 불리며, 공여자의 20%정도에서 이 부위에 lower pole renal artery 가 존재하는데(normal variant) 공여신장수술 시 이 혈관을 보존하는 것이 중요

    • lower pole renal artery는 요관에 혈류를 제공하는 주요 혈관으로 손상시 요관허혈 및 괴사를 유발 → ureter fistula 발생 가능

  • 요관 폐쇄/협착

    • 위치에 따라 percutaneous nephrostomy 등을 시행하거나, 요관 재문합을 고려

  • 요누출 (urine leak)

    • 수술 후 1주일 이내로 골반 통증, 이식부위 부종 발생, 혈중 크레아티닌 수치 상승

    • 진단: 신장 주위 fluid를 흡인하여 크레아티닌 수치 확인

    • 예방: 수술 시 DJ stent 삽입
      

• Lymphocele

  • 수술 부위의 림프관 손상으로 인해 림프액 누출 발생

  • 대부분 무증상이나, iliac vein 압박으로 인한 다리 부종 및 크레아티닌 상승등이 발생할 수 있음

  • 증상이 있는 경우 수술적 처치 시행

  • 흡인은 감염위험이 높고 재발률이 높아 권고되지 않음
    

• 감염

  • 이식 후 면역억제치료에 의해 감염이 흔하게 발생

  • CMV, EBV, BK virus 가 가장 흔한 바이러스 감염원으로, 수술 후 3개월 이내 흔히 발생

  • 이외에도 PJP 감염 발생 가능

[1] Sabiston, 21e. pg 634-636