감염 심내막염

• 정의: 심장 내막 (주로 판막)이나 심장 내 인공구조물에 미생물이 감염되어 vegetation을 형성하는 질환 → 판막을 침식하여 심부전, 전신색전증 등을 유발

• 원인균: 사슬알균, 포도알균, 장알균 등

• 증상: 발열, 심잡음(발열 + 심잡음 시 감염 심내막염을 떠올리자!), 선상출혈(splinter hemorrhage), Roth 반점, Osler결절, Janeway병변

• 진단 과정

  

  
  

• 진단기준

  

  
  

• 초음파 소견

  

• 치료: 항생제(우선 경험적 항생제 후 혈액배양 결과 나오면 조정) + 적응증 해당 시 수술

  

  • 수술적응증

    1. 심부전/심인성 쇼크: 급성판막역류나 폐색 등으로 심부전/심인성 쇼크 유발되는 경우

    2. 조절되지 않는 감염: 농양/가성동맥류 동반, 효과적 항균치료제 없는 경우(진균 OR 다제내성균 감염 등), 항생제 치료에 효과 없는 경우/감염이 판막주변부로 퍼진 경우 (fistula, heartblock, enlarging vegetation, new AV block, prostthetic dehiscence), 진균감염/다재내성균 감염

    3. 색전증

       • 충분한 항생제 치료에도 Aortic/mitral vegetation이 10mm 이상으로 지속되면서 1번 이상의 systemic embolus가 발생한 경우

       • Vegetation의 크기가 10mm 이상이면서 다른 수술 적응증이 있는 경우

[1] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis, pg. 3960-3963, 3969, 3971-3972, 3991

[2] Harrison 21e, pg. 1022-1034

예방적 항생제 투여는 고위험군에서 고위험 시술에서만 투여가 권고된다.

• IE 고위험군

  (1) 인공판막 또는 심장판막 교정을 위한 인공보형물
  (2) 과거에 감염성 심내막염을 앓은 병력
  (3) 다음과 같은 선천심장질환

     ➀ 수술적으로 교정되지 않는 청색증 심장질환, 또는 대증적인 션트나 conduits,
  ➁ 수술이나 카테터 시술로 완전히 교정되었으나 6개월이 지나지 않은 경우
  ➂ 수술이나 카테터 시술로 교정한 부위에 결손이 남아있는 경우

  ④ 심실보조장치(VAD)
  (4) 심장이식 + 심장판막병증 (IIB)

• 예방이 권고되는 시술

  : 치아 발치, 구강 수술, 잇몸조직/periapical region 시술

  ** diagnostic/therapeutic respiratory, GI, GU, skin, MSK 시술의 경우 2023 가이드라인에서 권고 등급 IIb 로 내림

  
  

• 항생제 선택
  → 가능한 경구로 1회, 수술/시술 직전 30-60분 이내로 투여

  • Amoxicillin 2g PO : standard

  • 경구투여가 불가능한 경우 :Ampicillin 2g IV

  • 페니실린 알레르기: clarithromycin or azithromycin / cephalexin / doxycycline / cefazolin /ceftriaxone
    → clindamycin 은 해리슨 21판 기준으로 regimen에서 제외되었다.

[1] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis,

[2] Harrison 21e, pg. 1022-1034

• 경험적 항생제

  • 자연판막 심내막염/인공판막 심내막염(수술 후 12개월 이상)
    : Ampicillin + Nafcillin/ceftriaxone + Gentamycin
    (staphylococci, streptococci, enterococci 커버 필요)

  • 인공판막 심내막염(수술 후 12개월 이하), 의료관련 감염
    : Vancomycin(MRSA 커버 필요) + Gentamycin + Rifampin

• 혈액배양 결과 나온 후 항생제

  • Streptoccoci: Penicillin G or Amoxicillin or Ceftriaxone

  • Staphylococci (NVE)

    • MSSA: Cloxacillin or Cefazolin

    • MRSA: Vancomycin

  • Staphylococci (PVE)

    • MSSA: cloxacillin + Rifampin + Gentamycin

    • MRSA: vancomycin + rifampin + Gentamycin

  • Enterococci: [Ampicillin or Amoxicillin] + [Ceftriaxone or Gentamycin]

[1] 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis, pg.3977-3985