2023 ACM 1차 1교시 39번 문항

2022 ACM 2차 1교시 35번 문항

을 말씀하시는 것 같습니다.

• 2023 ACM문제에서는 80세 남성에서 소변량이 줄고 혈뇨가 나왔던 상황으로, 가장 먼저 필요한 처치를 묻는 것이 아닌 요폐색의 원인을 파악하기 위한 검사를 묻고 있습니다. 검사 결과 중 소변 검사가 주어져 있는데, 임상적으로는 이미 urinary catheterization을 시행하여 배뇨를 완료한 (동시에 잔뇨량을 측정하고 소변검사까지 나간) 상황일 것입니다.

  
  또한 환자는 이전에도 요폐색 증상이 있었고, 소변에서 잠혈이 발견되고, bladder distension이 확인된 고령의 환자로, 방광암을 꼭 의심해야하는 상황입니다. 그 이외에도 urinary stone 등과 같이 잠혈과 하부요폐색의 원인이 될 수 있는 다양한 질환들을 감별해야합니다. 따라서 원인을 파악하기 위한 가장 좋은 검사 modality 는 정맥 신우 조영이 아닌 CT가 답이 됩니다. (정맥 신우 조영은 obstruction 자체를 진단하거나, obstruction level을 볼 수 있는 검사법이지만, obstruction의 원인을 찾기에 좋은 검사법은 아닙니다.)
  
  가장 주의해야할 부분은, 환자가 post-renal azotemia로 인해 BUN/Cr 이 96.4/10.0 mg/dL까지 상승한 상태이기 때문에 추가 신손상을 유발하지 않기 위해, 조영제를 사용하는 IVP보단 비조영CT를 시행하는 것이 적절합니다.

• 2022 ACM 문제의 경우, 1일 전부터 아예 소변이 나오지 않는 anuria 환자로, 아랫배가 팽창되어있고, 2일전부터 항히스타민제를 복용하면서 BPH가 급성으로 악화되어 bladder outlet obstruction이 발생한 것으로 추정됩니다. Bladder outlet obstruction을 가장 빠르고 쉽게 진단할 수 있는 검사는 bladder scan 혹은 urinary catheterization입니다. Bladder scan으로 잔뇨를 측정하고, 도뇨관을 삽입하여 prerenal azotemia를 호전시키고, catheterization으로 얻은 소변으로 UA를 나간 후, 23년도 문제처럼 소변검사결과에 따라 추가 검사가 필요한지 고민해볼 수 있겠습니다.

• 본 문제의 경우 마찬가지로 1일 전부터 아예 소변이 나오지 않는 anuria환자로, 아랫배가 팽창되어있고, 기존에 BPH가 있었을 것으로 추정되는 환자입니다. 얼굴과 다리가 부어있는 것은 post renal AKI의 증상으로 보입니다. 2022 ACM 과 같은 맥락으로, Bladder outlet obstruction을 가장 빠르고 쉽게 진단하는 방법은 bladder scan 혹은 urinary catheterization을 통한 Residual urine의 측정입니다. 또한, 요폐색을 우선 해소시켜야 prerenal AKI가 호전될 수 있고, 소변검사결과를 확인하고 추가검사를 결정할 수 있습니다.

  
  

  Urinary tract obstruction is usually characterized by hydronephrosis visualized on ultrasound images or large volumes of urine removed by bladder catheterization, indicating bladder outlet obstruction.

• 마지막으로, 꼭 하부 요로 폐색처럼 보이지 않더라도 oliguria/anuria를 보이는 환자에서는 임상적으로 우선 foley catheter 를 삽입합니다. Foley catheter 를 삽입해서 요배출이 된다면 bladder outlet obstruction으로 진단할수 있고, 만약 삽입했는데도 소변이 나오지 않는다면 상부 요로 폐색, 혹은 pre-renal/intrinsic renal cause를 찾게 됩니다. 또한, oliguria/anuria를 보이는 환자에서는 hourly urine output을 확인하는 데에도 foley catheter 삽입이 필요합니다.