2013-PE-내과-17번

68세 여자 환자가 4개월 전부터 서서히 발생한 가려움증과 황달, 10kg의 체중감소를 주소로 내원하였다. 공막과 피부에 황달이 있었고 우상복부에서 덩이가 촉진되었다. 혈액 검사 소견과 ERCP 사진이 다음과 같았고, CT상 다른 장기에서는 관찰되는 이상 병변이 없었다. 적절한 치료는 무엇인가?<div class="box-block">Total/Direct billirubin 22/17.2 ALP 591
 AST/ALT 50/73 GGT 750</div><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/10865" elements="[{&quot;id&quot;:1,&quot;x1&quot;:1527.842530008655,&quot;y1&quot;:942.2740880671464,&quot;x2&quot;:1527.842530008655,&quot;y2&quot;:942.2740880671464,&quot;type&quot;:&quot;rectangle&quot;}]"></editable-image>

 68세 여자 환자가 4개월 전부터 서서히 발생한 가려움증과 황달, 10kg의 체중감소를 주소로 내원하였다. 공막과 피부에 황달이 있었고 우상복부에서 덩이가 촉진되었다. 혈액 검사 소견과 ERCP 사진이 다음과 같았고, CT상 다른 장기에서는 관찰되는 이상 병변이 없었다. 적절한 치료는 무엇인가?  Total/Direct billirubin 22/17.2 ALP 591
 AST/ALT 50/73  GGT 750    1. 항암화학요법 2. 이자샘창자절제술 3. 방사선 치료 4. 경피경간 담도 배액술(PTBD) 5. 간엽 절제술 - 해설:  체중감소, 황달, 직접빌리루빈 상승, ALP 상승, GGT 상승으로 보아 담도암으로 인한 biliary obstruction이 발생한 것으로 추정되는 환자이다. ERCP에서 확장된 CBD와 distal CBD에 apple core appearance가 확인되어 간외담도암으로 진단할 수 있다 .  Distal cholangiocarcinoma의 치료로는 이자샘창자절제술, Whipple’s surgery를 시행 한다.   

<a target="_blank" rel="noopener noreferrer nofollow" href="https://www.meditalk.io/board/2017-PE-%EC%99%B8%EA%B3%BC-12%EB%B2%88">2017 PE 외과 12번 </a>을 말씀하신 것 같습니다.종양의 위치에 따라 선호되는 접근이 달라집니다. Distal CCA의 경우 ERCP가 선호되는 배액법이고, 그보다 더 proximal 한 lesion의 경우 PTC (Precutaneous Transhepatic Cholangiography)가 더 유용하다고 알려져 있습니다. 2017년도 문제는 Klatskin tumor로, 해부학적 구조를 따졌을 때 Endoscopic access가 유용하지 않을 것입니다.

해당 문제 palliative care 로 PTBD or ENBD 같은 endocopic 내배액 중 어떤 것이 우선인지도 문의드립니다 -  기존 기출에서 두개 모두 보기에 있을때 PTBD가 답으로 나온 경우가 있었는데요..  uptodate 에서는 endocopic access 가 우선하다고 나와서 확인부탁드립니다. 

해당 문제 palliative care 로 PTBD or ENBD 같은 endocopic 내배액 중 어떤 것이 우선인지도 문의드립니다

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