2014-PE-내과-7번

54세 남성이 1시간 전부터 흉통이 발생하여 응급실로 내원하였다. 환자에게 시행한 심전도는 &lt;그림 1&gt;과 같았고, 급성 심근 경색증 진단 하에 관상동맥 중재술을 계획하였다. 그러나 환자는 시술을 준비하던 중 의식을 소실하여 다시 시행한 심전도는 &lt;그림 2&gt;와 같았다. 환자의 혈압은 70/40mmHg이었고 맥박은 분당 30회로 촉지되었다. 환자에게 가장 먼저 필요한 처치는 무엇인가?그림1<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/11488" elements="null"></editable-image>그림 2<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/11489" elements="null"></editable-image>

 54세 남성이 1시간 전부터 흉통이 발생하여 응급실로 내원하였다. 환자에게 시행한 심전도는 &lt;그림 1&gt;과 같았고, 급성 심근 경색증 진단 하에 관상동맥 중재술을 계획하였다. 그러나 환자는 시술을 준비하던 중 의식을 소실하여 다시 시행한 심전도는 &lt;그림 2&gt;와 같았다. 환자의 혈압은 70/40mmHg이었고 맥박은 분당 30회로 촉지되었다. 환자에게 가장 먼저 필요한 처치는 무엇인가?  그림1    그림 2    1. 심외 심박동기 삽입 2. 심장 마사지 3. 생리식염수 주입 4. 아데노신 정주 5. 혈전 용해제 투여 - 해설:  그림 1 : ST elevation in lead II, III, aVF, v1,v2             reciprocal change in I, aVL, v6  그림 2 : High~3rd degree AV block  Initial EKG에서 inferior wall MI가 확인된 환자로, PCI를 준비하던 중 의식소실, 저혈압, severe bradycardia가 나타나며 EKG에서 3rd degree AV block이 확인되었다. RV infarction이 의심되는 상황으로, 가장 중요한 초기 처치는 혈역학적 안정을 위한  체액 보충으로 adequate preload를 유지하고, temporary transvenous pacemaker를 삽입하여 AV synchrony를 유지한 상황에서 PCI를 시행한다.    일반적으로 RVMI에 의한 complete AV block의 경우 temporary dual-chamber pacemaker (DDD mode)가 권고된다.      ※ ① 심외 심박동기 삽입 vs    ③ 생리식염수 주입    ※    심박동기는 전기 신호를 발생하는 장치(generator)와 전기를 심장에 전달하는 전극(electrode)으로 이루어져 있다. 일반적으로 응급상황에서 시행하는 pacing은 temporary transvenous pacing이며, temporary transvenous pacemaker는 전극이 정맥을 통해 심장 내부로 삽입되어 심내막에 부착되는 형태이다. 한편  선지의 심외 심박동기는 epicardial pacemaker 를 지칭하는 것으로 보이는데, 이는 심장 외막 (epicardium)에 직접 전극을 부착하여 사용하는 심박조율기로, 주로 개흉술을 통한 심장 수술 후에 전극을 심외막에 직접 봉합해서 사용하는 기기이다. 문제와 같은 응급상황에서 epicardial pacemaker를 삽입하는 것은 부적합하다.   선지가 만약 임시 심박동기 삽입이었다면, 생리식염수 주입 보다도 어쩌면 더 빨리 필요한 처치가 될 수 있을 것으로 보인다. 고도 방실 차단으로 인한 매우 심한 서맥, 쇼크를 보이고 의식도 소실 된 상태이므로 심박출량이 충분하지 않기 때문에 체액을 보충하더라도 혈압이 개선되기 어렵다. 임시 심박동기를 삽입하여 심박수가 증가하면, 심박출량도 증가하여 혈압이 안정될 것이며, 체액 보충을 통한 preload유지도 더 효율적으로 진행될 수 있다.  해리슨에서는 RV infarct에서 적절한 preload를 유지하는 것의 중요성에 대해서도 언급하고 있고, Inferior wall MI 에서 발생한 complete AV block 의 경우 심부전/저혈압/심한 서맥등이 동반되면  temporary pacing이 도움이 된다고도 명시하고 있다. 또한 RV infarct의 경우엔 ventricular pacing에는 반응이 적을 수 있어 dual chamber AV sequential pacing이 필요할 수 있다고 언급하고 있다.    [RV infarction]    Inferior wall MI에서는 RV infaction 여부를 꼭 확인해야하는데, lead II 보다 lead III에서 ST elevation 정도가 더 클 경우 RV involvement를 시사한다. RV involvement를 정확히 판단하기 위해선 right precordial EKG를 시행해서 rV4 ST elevation여부를 확인해야한다.     All patients presenting with inferior ST segment elevation should have electrocardiographic assessment of potential RV involvement. Only lead V1andpossibly V2 may provide a partial view of the RV free wall especially where there is ST deviation; however, greater ST elevation in lead III than lead II is usually suggestive of RV involvement[33].Assessment of right precordial leads (i.e. rV1 through rV6) is particularly helpful for the diagnosis of RV involvement and the localization of the culprit lesion. ST elevation &gt;1.0 mm in lead rV4 is highly suggestive of proximal RCA occlusion and RVMI.   [3]        [3] (2018) Acute right ventricular myocardial infarction, Expert Review of Cardiovascular Therapy, 16:7, 455-464, DOI: 10.1080/14779072.2018.1489234       RV infaction에서는 hypotension 및 bradyarrhythmia, conduction disorder 등이 흔히 동반된다.     RV infaction의 치료 원칙은 다음과 같다.      Immediate revascularization       Maintenance of adequate RV preload    Maintenance of adequate RV preload is what distinguishes the therapy of RVMI from the left ventricular MI. There is significant hemodynamic variability in patients with RVMI, related to the intravascular volume state, inter-ventricular dependence, and status of left ventricular function. Preload reducing agents, such as nitrates, diuretics, and morphine, should be avoided in RVMI due to the increased risk to induce hypotension and cardiogenic shock.       The first-line therapy of RVMI induced hypotension without pulmonary congestion involves intravenous administration of fluids.       [3]     [3] (2018) Acute right ventricular myocardial infarction, Expert Review of Cardiovascular Therapy, 16:7, 455-464, DOI: 10.1080/14779072.2018.1489234      Rhythm optimization   Maintaining adequate atrioventricular synchrony      is a basic component in optimizing right ventricular preload. It is important to know that the infarcted RV and, consequently, the preload-deprived LV have a fixed stroke volume, and in this circumstance, cardiac output mainly depends on the heart rate. Atropine can increase heart rate to some extent, but patients with profound bradyarrhythmias likely need a pacemaker .       Patients with RVMI and atrioventricular block should have a temporary dual-chamber pacemaker implanted,    as it helps increasing the cardiac output and preventing the development of cardiogenic shock to a greater extent than a single chamber pacemaker. Transcutaneous pacing can be also considered when the transvenous pacing cannot be adequately sensed by the infarcted RV.   [3]      [3] (2018) Acute right ventricular myocardial infarction, Expert Review of Cardiovascular Therapy, 16:7, 455-464, DOI: 10.1080/14779072.2018.1489234      The administration of atropine typically causes an increase in heart rate. This increase in the heart rate occurs when atropine blocks the effects of the vagus nerve on the heart. When the vagus nerve is blocked, the SA node increases its rate of electrical discharge and this, in turn, results in the increased HR.        Use atropine cautiously in the presence of myocardial ischemia and hypoxia because it increases oxygen demand on the heart and can worsen ischemia.     [4]        [4] ACLS Drugs For Bradycardia (2020)    https://    acls-algorithms.com/acls-drugs/bradycardia/       

서맥으로 인한 혈압저하가 아니라 RV failure생기면서 혈압 낮아지고 RCA쪽 막히면서 node에도 영향을 미쳐 node가 제기능을 못해서 서맥이 생기는거 아닌가요

rv infarct에서 저혈압일때 수액을 주는 이유가 volume을 늘려주는 건데 심한 서맥으로 혈압이 떨어진거니 volume을 줘도 혈압이 증가하지 않을 것 같습니다서맥 구조 체계에서 서맥이 있을때 수액이 아니라 atropine, pacing 후 지속 시 심폐소생술 하는것처럼 근본적인 원인 해결 위해 pacing이 필요하다 생각합니다

시간나실때 답변 부탁드립니다

<a target="_blank" rel="noopener noreferrer nofollow" href="http://www.medicmedicine.com/sub/sub02-1.php?ptype=view&amp;idx=6303&amp;page=15&amp;code=b08">http://www.medicmedicine.com/sub/sub02-1.php?ptype=view&amp;idx=6303&amp;page=15&amp;code=b08</a>이렇게 정오된 곳 있어 링크 남깁니다

아데노신은 AV node conduction inhibition 효과가 있는 약물로 complete AV block에서 사용 금기입니다. Temporary pacing 관련 답변은 수정된 해설 참고부탁드립니다. 정답 수정은 없습니다.

서맥으로 인한 혈압 저하가 보이는데 답이 3인가요 -  Complete av block이라 Temporary pacing이나 adenosine이 답이 되어야 할 것 같습니다 

서맥으로 인한 혈압 저하가 보이는데 답이 3인가요

5개의 의견

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