2016-PE-내과-22번

50세 환자가 만성 담낭염에 대해서 복강경 담낭절제술을 시행하였다. 수술 당시주변으로 조직 유착, 염증 소견이 심하여 수술용 클립(Surgical clip)을 많이 사용하였다. 환자는 4일 전부터 황달이 발생하여 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)를 시행하였고, 그 결과는 다음과 같다. 환자에게 필요한 치료는?<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/10611" elements="[]"></editable-image>

 50세 환자가 만성 담낭염에 대해서 복강경 담낭절제술을 시행하였다. 수술 당시주변으로 조직 유착, 염증 소견이 심하여 수술용 클립(Surgical clip)을 많이 사용하였다. 환자는 4일 전부터 황달이 발생하여 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)를 시행하였고, 그 결과는 다음과 같다. 환자에게 필요한 치료는?    1. 담도 풍선확장술 2. 스텐트 삽입술 3. 담관-십이지장 문합술 4. 담관 성형술 5. 경과 관찰 - 해설:  복강경 담낭 절제술(Laparoscopic cholecystectomy, LC) 후 황달이 발생한 환자이고,  ERCP에서 여러개의 clip이 보이며 CBD 중앙부터 나머지 biliary tree가 조영되지 않는 소견 이 확인된다.  수술 당시 유착과 염증이 심해 CBD를 cystic duct로 오인하여 결찰 및 transection하는 iatrogenic bile duct injury (major BDI, Stewart Class III)가 발생했을 것 으로 보이며,  CBD가 결찰 되며  담즙 정체로 인해 황달이 발생 했을 것으로 추정된다. 이처럼 담관이 완전히 결찰되어 막힌 상태에서는 가이드와이어 및 스텐트 통과가 불가능하므로 내시경적 스텐트 삽입술은 적절하지 않다.  Iatrogenic BDI의 경우 tissue loss에 따라 minor 혹은 major injury 로 구분한다.  Strasberg A~D : minor injury Strasberg E1~E5 : major injury    CBD가 완전히 절제되고 (transection), 담관의 일부가 완전히 잘려 나간 경우라면 수술적 reconstruction이 필요하다. 환자는 황달이 4일 전 발생하여 손상 후 72시간이 경과한 것으로 보이므로, 원칙적으로는 경피적 배액술(PTBD)로 감압 후 3주 뒤 지연 수술을 해야 한다. 그러나 선택지에 배액술이 없으므로 궁극적인 치료인 수술적 문합술을 정답으로 선택한다. 과거에는 duct-to-duct anastomosis 나, 다양한 biliary-enteric anastomosis가 시도되었으나, 이어진 담관에 장력이 가해지지 않도록 하는 수술법(tension free repair)이 예후에 가장 좋다고 알려지면서 현재는 RY hepaticojejunostomy 를 통한 biliary - enteric anastomosis가 표준 수술로 자리잡았다. 선지 중에서는 담관-십이지장 문합술이 정답에 가장 가까운 수술법으로 생각된다.  (담관-공장 문합술이 가장 이상적이다)    Clinically, BDIs are often grouped into minor or major injuries. Minor BDIs include injuries caused by electrocautery burns or a partial cut from sharp dissection with shears and are not associated with tissue loss. These injuries can typically be repaired primarily with sutures and placement of abdominal drains in the area. Conversely, major BDIs (i.e., Strasberg E) are associated with tissue loss (e.g., the common bile duct is clipped and transected) and require complex reconstruction with a Roux-en-Y hepaticojejunostomy.   출처 : 2020 WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy     한편 , 클립의 수가 많더라도 biliary tree가 어느정도 조영이 되었다면 stent 를 삽입하여 치료할 수 있다. BDI를 다른 방식으로 분류하는 Stewart-way classification이 있는데, Class II에 해당하는 경우라면 ERCP + stent 를 시행할 수 있다.   &nbsp;     

추가로 T-tube insertion 시행시 laparoscopic 이 아니라 ERCP 에서도 가능한가요?

정답 및 해설 수정되었습니다.

clip 근위부로 biliary drainage 가 안되는 양상으로 보여 blunt CBD injury, major injury로 봐야하지 않는지요

2개의 의견

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