2017-PE-외과-12번

70세 남자가 3주 전부터 피부가 가렵고 소변색이 진해져 내원하였다. 3개월간 8kg의 체중감소가 있었다. 공막과 피부에 황달이 있었으나 복부에 덩이가 만져지지 않았다. 다음은 혈액검사 결과이다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 담도조영술 사진이다. 수술 전 빌리루빈 수치를 떨어뜨리기 위한 방법은?<div class="box-block">혈색소 10.9g/dL, 백혈구 7,500/㎣, 혈소판 310,000/㎣,
총빌리루빈 10.9 mg/dL, 직접빌리루빈 7.8 mg/dL
아스파르데이트아미노전달효소 46 U/L, 알라닌아미노전달효소 38 U/L
알칼리인산분해효소 920 U/L, CA19-9 1,780 U/mL(참고치, ⟨37)</div><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/10522" elements="[]"></editable-image><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/24309" elements="[]"></editable-image>

 70세 남자가 3주 전부터 피부가 가렵고 소변색이 진해져 내원하였다. 3개월간 8kg의 체중감소가 있었다. 공막과 피부에 황달이 있었으나 복부에 덩이가 만져지지 않았다. 다음은 혈액검사 결과이다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 담도조영술 사진이다. 수술 전 빌리루빈 수치를 떨어뜨리기 위한 방법은?   혈색소 10.9g/dL, 백혈구 7,500/㎣, 혈소판 310,000/㎣,
총빌리루빈 10.9 mg/dL, 직접빌리루빈 7.8 mg/dL
아스파르데이트아미노전달효소 46 U/L, 알라닌아미노전달효소 38 U/L
알칼리인산분해효소 920 U/L, CA19-9 1,780 U/mL(참고치, ⟨37)       1. 경피경간배액술 2. 내시경역행담도배액술 3. 혈장교환술 4. 우루소데옥시콜산(Ursodeoxycholic acid) 처방 5. 담낭공장연결술 - 해설:  직접빌리루빈 증가, 체중감소, cholestatic pattern LFT, CA-19-9 상승이 확인된 환자로 담관암이 의심되며, CT에서 Rt. &amp; Lt intrahepatic biliary dilatation, hilum에 heterogenous enhancing mass-like lesion, 그리고 간 주위로 ascites가 확인된다.  ERCP에서도 마찬가지로 bilateral intrahepatic biliary dilatation이 확인되며, hilum 부위와 distal CBD가 조영되지 않는 모습을 볼 수 있다.  Hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor)가 의심되는 상황으로, 수술 전 빌리루빈 수치를 떨어트리기 위해서는 PTBD (경피경간배액술)을 시행하여 간내담관에 정체된 담즙을 배액해야한다.    [Cholangiocarcinoma의 치료]  Biliary malignancy에서는  수술의 금기(Unresectable disease)에 해당하지 않는다면 R0 resection이 치료의 원칙 이다.     수술의 금기(Unresectable disease):  Bilobar intrahepatic metastases, extrahepatic disease,  Bilateral secondary biliary radicle involvement (Bismuth type IV),  Occlusion/encasement of main portal vein,  Bilateral hepatic lobar artery involvement,  Lobar atrophy with involvement of the contralateral portal vein / hepatic artery Lobar atrophy with involvement of the contralateral biliary radicle     Preoperative biliary Drainage:    Distal CCA 환자 중에서는 bilirubin &gt; 10mg/dL이 확인되는 경우 preoperative biliary drainage 도움이 될 수 있고, 혹은 presentation 과 resection 사이 기간이 긴환자에서도 도움이 될 수 있다.    Hilar cholangiocarcinoma 환자에서 complete biliary obstruction이 발생한 경우 hepatic resection은 출혈, 패혈증, 간부전의 위험을 증가시키는데, 수술 전 배액을 시행하면 수술 후 남은 간의 postresection hypertrophy를 유도할 수 있다고 알려져있다. 그러나 한편으로는 perioperative infectious complication 위험을 높일 수 있다.      Palliation    Unresectable / incurable disease : 수술 전 unresectable / incurable disease가 확인된 경우, 증상을 완화시킬 수 있는 비수술적 치료를 가능한 모두 시행하는 것이 좋다. 증상완화의 목표로는 황달의 해소, 통증조절, 십이지장 폐색의 해소가 포함되어야한다.    Biliary obstruction 의 경우 종양의 위치에 따라 선호되는 접근이 달라진다.   Distal CCA의 경우 ERCP가 선호되는 배액법이고, 그보다 더 proximal 한 lesion의 경우 PTC (Precutaneous Transhepatic Cholangiography)가 더 유용하다. 이미 위축된 부위에 스텐트로 배액을 시행하는 것은 증상완화에 도움이 되지 않는다.   통증조절은 oral narcotic을 사용할 수 있고, IV narcotic이나 percutaneous destruction of celiac plexus도 사용할 수 있다.  Incurable distal cholangiocarcinoma에서 duodenal obstruction이 발생한다면 endoscopic duodenal stenting을 시행할 수 있다.       출처) Sabiston 26e, p 1520 - 1524  

저도 동일하게 궁금하네여Ct 상에서 간내 담관의 확장이 더욱 뚜렷하게 보여서 같기도 하고요

종양의 위치에 따라 선호되는 접근이 달라집니다. Distal CCA의 경우 ERCP가 선호되는 배액법이고, 그보다 더 proximal 한 lesion의 경우 PTC (Precutaneous Transhepatic Cholangiography)가 더 유용하다고 알려져 있습니다. 해설 참고 부탁드립니다.

klaskin tumor 에서 내배액술인 ERBD가 외배액술인 PTBD 보다 덜 우선하는 지요?

2개의 의견

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