2015-PE-내과-2번

58세 남성 환자가 흑색변을 보아 상부위장관 출혈이 의심되었다. 환자는 상부위장관 내시경 상에서 십이지장 팽대부의 출혈 소견이 관찰되어 내시경적 지혈을 시도하였다. 그러나 지혈이 되지 않아 한 차례 다시 시도했음에도 불구하고 효과가 없었다. 환자의 혈압은 78/38mmHg까지 떨어졌으며 이에 대하여 pRBC를 수혈하였다. 다음으로 시행해야 하는 조치로 옳은 것은?<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/10705" elements="null"></editable-image>

 58세 남성 환자가 흑색변을 보아 상부위장관 출혈이 의심되었다. 환자는 상부위장관 내시경 상에서 십이지장 팽대부의 출혈 소견이 관찰되어 내시경적 지혈을 시도하였다. 그러나 지혈이 되지 않아 한 차례 다시 시도했음에도 불구하고 효과가 없었다. 환자의 혈압은 78/38mmHg까지 떨어졌으며 이에 대하여 pRBC를 수혈하였다. 다음으로 시행해야 하는 조치로 옳은 것은?    1. 내시경적 지혈 재시도 2. 십이지장 절제술 3. 출혈 부위 결찰 후 날문성형술 4. 벽측 미주신경 절단술 5. 위 부분 절제술 - 해설:  십이지장 궤양 출혈로 내시경적 지혈술을 두번 시도했으나 지혈에 실패한 환자로 hypovolemic shock을 보이고 있다. Initial resuscitation을 시행하면서 빠른 지혈을 시행해야한다.    과거엔 내시경적 지혈술에 실패한 경우, 혹은 여러번 내시경적 지혈술을 시행하고 재출혈이 발생한 경우 수술적 지혈술을 시행했다 . 오늘날의 경우 TAE (transcatheter arterial embolization)을 시행하거나 수술적 지혈술을 선택할 수 있는데, 수술을 시행하는 경우 postoperative complication 및 morbidiy 가 높아 가능하다면 TAE가 선호 된다.  [1]     [과거 알고리즘]                                                    Sabiston 26e 에 제시된 수술의 적응증은 다음과 같다.           Indications for surgical intervention in these patients include: failed endoscopic treatment (or recurrent hemorrhage after multiple endoscopic treatments), hemodynamic instability, or continued slow bleeding with transfusion requirement.         Peptic ulcer bleeding의 경우 oversewing of bleeding vessel &amp; H.pylori treatment가 권고된다.  특히 본 증례처럼 혈압이 78/38 mmHg로 저하된 혈역학적 불안정(Hypovolemic shock) 상태에서는 신속한 지혈과 생존이 최우선 목표이다. 따라서 수술 범위가 크고 시간이 오래 걸리는 위 부분 절제술(Antrectomy)은 피하고, 십이지장을 세로로 열어 출혈 혈관을 결찰(oversewing)한 뒤 협착을 막기 위해 가로로 봉합하는 날문성형술(Pyloroplasty)을 시행하는 것이 가장 안전하고 적절하다.  과거에는 궤양의 근본적 치료를 위해 수술적 치료로 vagotomy &amp; pyloroplasty (duodenal ulcer) 혹은 vagotomy &amp; antrectomy(gastric ulcer)를 일괄 시행하였으나, 오늘날에는 intractable disease 나 obstruction을 보이는 경우 외에는 위산 분비 억제 수술을 잘 고려하지 않는 치료법이다.  (Intractable disease의 경우에도 high dose PPI treatment 8-12주간 우선 시도해보고, 그 후에도 호전이 없는 경우에 수술을 고려한다. Obstruction에서도 우선 balloon dilatation &amp; H.pylori eradication을 먼저 시도한다.)               The vessel most likely to be bleeding is the gastroduodenal artery      because of erosion from a posterior ulcer. Although bleeding duodenal ulcers can be treated laparoscopically, the more typical approach is through an upper midline laparotomy, especially in patients who are hemodynamically unstable. A Kocher maneuver is performed to mobilize the duodenum. The anterior wall of the duodenal bulb is opened longitudinally, and the incision can be carried across the pylorus, if needed.      The gastroduodenal artery is oversewn     , with a three-point U stitch technique, which eﬀectively ligates the main vessel (superior and inferior stitches) and prevents back-bleeding from any smaller branches (medial stitch), such as the transverse pancreatic artery, that head to the patient’s left toward the body of the pancreas. One must be careful to avoid incorporating the common bile duct into the stitch. The course of the common bile duct can be identifed by inserting a probe through the ampulla of Vater transduodenally or performing an intraoperative cholangiogram. Hemostasis should be confrmed prior to duodenal closure. The duodenotomy is closed transversely to avoid narrowing.    [2]        [1] ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding,  The American Journal of Gastroenterology&nbsp;    116(5):p 899-917, May 2021.   &nbsp;   [2]  Sabiston surgery 21th, p1212 

전통적으로 complicated gastric ulcer는 vagotomy &amp; antrectomy를, complicated duodenal ulcer는 vagotomy &amp; pyloroplasty를 시행하였으나, 최근에는 이러한 술식을 시행하는 경우가 많지 않습니다. 궤양 출혈에서는 지혈을 위한 수술을 시행하며, perforation의 경우 primary repair/ graham’s patch repair 를 시행합니다. Obstruction 및 intractable ulcer의 경우 가능한 다른 시도를 우선 시도하고 효과가 없을 경우 수술적 치료를 시행하게 됩니다. 자세한 내용은 해설 참고부탁드립니다.

Duodenal ulcer에서 vagotomy은 하지 않나요 -  위궤양 수술에서 흔히 antrectony와 vagotomy을 하는 걸로 알고 있는데 duodenal ulcer은 다른지요 

Duodenal ulcer에서 vagotomy은 하지 않나요

1개의 의견

의견 남기기