2017-PE-내과-17번

<p>79세 남자가 의식저하로 응급실로 왔다. 심부전, 부정맥으로 치료받던 사람으로 최근 소세포폐암을 진단받았다. 8일 전부터 발열, 기침이 있었고 3일 전부터 식사를 잘 하지 못하였다. 혈압 78/47 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡수 28회/분, 체온 38.3℃ 였다. 오른쪽 폐에서 거품소리가 들렸다. 다음은 혈액검사 결과이다. 초기 투여할 수액은?</p><div class="box-block">Na 110 mEq/L,  K 6.1 mEq/L,  C1 109 mEq/L
Bun/Cr 51/2.3 mg/dL,  Total CO2 13.2 mEq/L</div>

 79세 남자가 의식저하로 응급실로 왔다. 심부전, 부정맥으로 치료받던 사람으로 최근 소세포폐암을 진단받았다. 8일 전부터 발열, 기침이 있었고 3일 전부터 식사를 잘 하지 못하였다. 혈압 78/47 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡수 28회/분, 체온 38.3℃ 였다. 오른쪽 폐에서 거품소리가 들렸다. 다음은 혈액검사 결과이다. 초기 투여할 수액은?  Na 110 mEq/L,  K 6.1 mEq/L,  C1 109 mEq/L
Bun/Cr 51/2.3 mg/dL,  Total CO2 13.2 mEq/L  1. 10% 포도당 2. 0.9% 식염수 3. 3% 식염수 4. 5% 식염수 5. 하트만 용액 - 해설:  심부전, 부정맥의 과거력이 있으며 최근 소세포폐암을 진단받은 환자가 발열, 기침, 식욕부진을 호소하다가 의식 저하가 발생하여 응급실에 내원하였다. 위 환자에서 고려해야할 부분은 두가지이다.  1) 발열과 우측 폐의 거품소리, 혈압이 낮고 맥박, 호흡수 증가를 종합했을 때  폐렴에 의한 sepsis로 볼 수 있다. 혈압이 낮고, metabolic acidosis가 동반된 상황이며, BUN/Cr및 칼륨 수치가 증가해있어 AKI도 발생한 상황이다.     2) 최근 소세포 폐암을 진단받은 환자이고, 최근 3일간 식사를 잘 하지 못한 상황이다. Paraneoplastic syndrome에 의한 chronic hyponatremia가 있는 환자에서 최근 식이 불량으로 인해 나트륨 수치가 더 저하된 것으로 보인다.   Septic shock과 AKI에 대한 치료를 우선적으로 시행할 것인지, hyponatremia를 더 우선적으로 치료할 것인지를 고민해보아야한다. Septic shock의 경우에는 volume resuscitation을 위해 Isotonic crystalloid를 초기에 투여하는 것이 매우 중요하며, Mean arterial pressure를 65mmHg이상 유지하고 urine output도 0.5ml/kg/hr이상 유지해야한다.   반면, 급성 저나트륨혈증에 의한 중증의 증상이 있을 때는 3% saline을 투여하여 초기 3-4시간 빠르게 나트륨을 교정한 후, 24시간동안 18mEq/L 미만의 변화를 유지하면서 나트륨수치를 교정하게 된다.   3% saline을 투여하게 된다면 나트륨 교정 자체는 되겠지만 적절한 수액 소생술은 시행하지 못하게 된다.  한편 0.9% saline을 투여한다면 volume도 보충하여 초기 수액소생을 적절히 시행할 수 있을 뿐만 아니라, 이 환자의 Na 수치가 매우 낮은 상태이기 때문에 Na를 부분적으로 교정하는 효과도 함께 기대해 볼 수 있다 . 따라서 가장 먼저 시행할 치료로는 0.9% saline을 선택하여 환자를 우선 안정화시키는 것이 합리적일 것이다.   오답  ① 10% 포도당 : 저장성 용액으로 상환은 Na 110으로 저나트륨혈증을 보이고 있어 저장성 용액의 보충은 적합하지 않다.  ⑤ 하트만 용액 : 패혈증의 수액 소생술에는 하트만 용액과 같은 평형용액(Balanced crystalloid)이 일반적으로 우선 권고되지만, 상기 환자는 K 수치가 6.1로 높은 고칼륨혈증 및 급성 신손상 상태이므로 K을 포함하고 있는 하트만 용액보다는 이를 포함하지 않는 0.9% 식염수를 선택하는 것이 안전하고 적절하다. 

<p>hypovolemia 시 NS로 체액량 보충 후 hyponatremia 교정 위해 3% NS 씁니다.</p>

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